Prise en charge de l’épisode dépressif caractérisé (EDC) chez le sujet âgé de 65 à 75 ans

Diagnostiquer l’épisode dépressif caractérisé (EDC) chez le sujet âgé, proposer une thérapeutique adaptée, suivre le patient tout au long et après le traitement : retrouvez les informations clés pour une prise en charge optimale.

EDC : spécifités chez le sujet âgé de 65 et 75 ans

  • Comprendre :
    • prendre en compte le contexte de vie du patient et ses antécédents ;
    • caractériser l’épisode dépressif.
  • Prescrire :
    • Maintenir la durée du traitement 12 mois au moins après rémission.
  • Optimiser
    • proposer systématiquement une psychothérapie en complément.
  • Accompagner :
    • établir une alliance thérapeutique avec le patient ;
    • favoriser la prise en charge effective / persistance du traitement.

Une prévalence en augmentation régulière depuis 2010

La qualité de la prise en charge de la dépression et de ses complications est déterminante et s’inscrit dans la prévention globale du risque suicidaire.
La prévalence de l’épisode dépressif caractérisé (EDC) était de 5,5 % en 2017 en augmentation depuis 2010
. Pourtant, l’EDC est aujourd’hui insuffisamment diagnostiqué : 40 % des cas de dépression ne seraient pas détectés en médecine de premier recours (1).

Diagnostiquer l’épisode dépressif caractérisé (EDC)

Le médecin généraliste joue un rôle central dans la prise en charge de l’EDC, qui peut apparaître comme révélateur ou secondaire à une maladie neurodégénérative. L’EDC peut être difficile à diagnostiquer chez le sujet âgé (plaintes somatiques ou troubles cognitifs au premier plan, changement de comportement, etc.). Il se définit par le cumul de symptômes précis, tous les jours, depuis au moins 2 semaines, suivant une certaine intensité.


Dans tous les cas, cette caractérisation doit être précédée d’un questionnement du patient sur son contexte de vie et ses antécédents (décès d’un proche, entrée récente en Ehpad, comorbidités, douleurs persistantes, etc.).

Symptômes d’un épisode dépressif caractérisé

Au moins 2 symptômes principaux :

 

  • humeur dépressive ;
  • perte d’intérêt, abattement ;
  • perte d’énergie, augmentation de la fatigabilité.

 

 

auxquels s'ajoutent au moins
2 autres symptômes :

  • concentration et attention réduite ;
  • diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi ;
  • sentiment de culpabilité et d’inutilité ;
  • perspectives négatives et pessimistes pour le futur ;
  • idées et comportements suicidaires ;
  • troubles du sommeil ;
  • perte d’appétit.

EDC d’intensité légère : 2 symptômes principaux + 2 autres symptômes

Traitement :

  • psychothérapie ;
  • pas d’antidépresseur.

EDC d’intensité modérée : 2 symptômes principaux + 3 à 4 autres symptômes

Traitement :

  • psychothérapie ;
  • antidépresseur si décision médicale partagée.

EDC d’intensité sévère : 3 symptômes principaux + au moins 4 autres symptômes

Traitement :

  • psychothérapie ;
  • antidépresseur.

Le critère d’intensité de l’EDC

Il se caractérise en fonction du nombre de symptômes et du degré de dysfonctionnement du patient dans les activités sociales et professionnelles.

Le choix de l’antidépresseur adapté

Le choix de la molécule dépend de l’histoire et du terrain du patient (comorbidités), du médicament et du type de dépression, afin de minimiser les interactions médicamenteuses.

La prescription en première intention

Prescrire en première intention un ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) (2), un IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) (3), ou un médicament de la classe des « autres antidépresseurs » (4), en raison notamment de l’absence d’effets anticholinergiques.

  • effets secondaires digestifs ;
  • irritabilité, tremblements, agitation et insomnie ;
  • effets cardiovasculaires ;
  • risque d’hypotension orthostatique, de chute, d’hyponatrémie ;
  • syndrome sérotoninergique nécessitant un arrêt immédiat du traitement : rigidité musculaire, agitation, myoclonies, hyperréfléxie, troubles du comportement, hyperthermie ;
  • interactions médicamenteuses dont certaines peuvent générer des hémorragies GI (surtout si prise d’aspirine/AINS/anticoagulant).

  • nausées, sécheresse buccale, hypersudation, rétention urinaire ;
  • insomnie, sédation, céphalées, vertiges ;
  • risque d’augmentation tensionnelle (donc prudence chez les sujets atteints de maladies cardiovasculaires), palpitations, tachycardie, hyponatrémie, saignements ;
  • syndrome sérotoninergique possible ;
  • contre-indiqué (CI) avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).

  • Mirtazipine (Norset et génériques) : somnolence, sédation, céphalées, sécheresse de la bouche, prise de poids, risque d’agranulocytose ; CI avec les IMAO ;
  • Miansérine (génériques) : somnolence, particulièrement en début de traitement hypotension, rarement granulocytopénie ou agranulocytose, observée après 4 à 6 semaines de traitement et réversible à l’arrêt, élévation des enzymes hépatiques, prise de poids ;
  • Tianeptine (Stablon) : troubles digestifs, fatigue, douleurs musculaires, gêne respiratoire ; CI avec les IMAO ; Étude chez les personnes âgées en cours car dépendance ;
  • Vortioxétine (Brintellix) : nausées, vertiges, rêves anormaux, constipation, prudence chez les 65 ans et plus, avec des posologies supérieures à 10 mg par jour ;
  • Agomélatine (Valdoxan et génériques) : CI en cas d’insuffisance hépatique (nécessite des dosages réguliers des transaminases), CI après 75 ans.

La prescription en seconde intention

Les imipraminiques ou tricycliques (5) sont prescrits en seconde intention et uniquement en cas d’échec aux autres traitements antidépresseurs, dépression résistante, mélancolique ou sévère ou traitement antérieur satisfaisant par imipraminiques.

Ils ont des effets anticholinergiques (sécheresse buccale, rétention urinaire) et cardiologiques (troubles du rythme) qui justifient la réalisation d’un électrocardiogramme avant la mise en route du traitement. Ils sont susceptibles d’aggraver les fonctions cognitives chez le patient présentant un trouble démentiel et sont contre-indiqués en cas de :

  • glaucome à angle fermé ;
  • obstacle prostatique ;
  • infarctus du myocarde récent ;
  • ainsi qu’en association aux IMAO non sélectifs et sélectifs.

La prescription spécialisée

Les IMAO en prescription spécialisée du fait de leurs effets indésirables et interactions médicamenteuses, après échec des autres alternatives thérapeutiques (6).

Ils ont des effets atropiniques et peuvent donner un accès brutal d’hypertension si prise alimentaire de tyramine, des céphalées sévères, de l’insomnie, des troubles neurologiques.

Vigilance sur l’association avec une benzodiazépine

La prescription de benzodiazépines peut être envisagée en option et limitée à 2 semaines maximum, en cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnie invalidantes. Avec toutefois deux points de vigilance :

  • pas d’effets antidépresseurs propres ;
  • risque de dépendance et de chute.

La prescription en pratique

L’hétérogénéité physiologique du vieillissement et la réponse aux médicaments parfois imprévisible selon le profil du sujet, impose une vigilance accrue au moment de l’instauration. Il convient donc :

  • d'adapter le dosage prévu en initiation selon l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) sachant que la moitié de la posologie est souvent suffisante chez le sujet âgé ;
  • de cibler le moment de prise dans la journée : pour les antidépresseurs sédatifs, la prise du médicament aura lieu le soir et pour les non sédatifs, en journée, de préférence le matin ;
  • d'augmenter par paliers jusqu’à la dose minimale efficace (7) et sans dépasser la dose maximale prévue par l’AMM.

Durée de traitement suivant la recommandation HAS

La prescription chez la personne âgée doit inclure le traitement de l’EDC puis sa consolidation. Cette dernière doit être de 12 mois minimum après rémission.

L’évaluation et l’arrêt

L’évaluation du traitement est particulièrement importante concernant les antidépresseurs, de même que la phase d’arrêt.

  1. Accompagner étroitement le patient en début de traitement. Une consultation peut être notamment proposée au bout de la première semaine puis de la deuxième semaine.
  2. Évaluer après 4 semaines suivant l’introduction. Même en cas d’absence d’amélioration, il est recommandé de ne pas interrompre le traitement avant 4 semaines de prise régulière à posologie efficace.
  3. Prévenir le patient du délai d’action conduisant à une efficacité différée (de 2 à 6 semaines en moyenne), du délai d’obtention d’une rémission complète (6 à 12 semaines), et de la nécessité d’un maintien prolongé de la prise.
  4. Réévaluer entre 6 à 12 semaines après obtention de la dose minimale efficace. En cas d’échec, il convient d’augmenter la posologie ou de changer d’antidépresseur.
  5. Arrêter progressivement le traitement et de manière programmée en cas de rémission complète, c’est-à-dire après 12 mois au moins pour un 1er et 2e EDC, et après 24 mois au moins pour un 3e EDC.

Établir une alliance thérapeutique avec le patient

L’EDC peut être difficile à diagnostiquer chez le sujet âgé, accentué par un déni ou des plaintes somatiques et troubles cognitifs au premier plan. Créer une relation de confiance est donc primordial et conditionne le succès de la prise en charge. Elle participe aussi d’une meilleure vigilance pour évaluer le risque suicidaire.

Avant le traitement

Il convient :

  • d’impliquer le patient dans le choix de son traitement et de s’assurer de son adhésion de principe ;
  • de le convaincre du bénéfice du traitement qui peut sensiblement diminuer les symptômes dépressifs s’il est bien toléré ;
  • de l’informer des effets indésirables potentiels ;
  • de partager le schéma posologique en favorisant les traitements en monoprise ;
  • d’alerter sur l’importance du suivi tout au long du traitement, et particulièrement au démarrage par la possible absence d’effet ressenti ;
  • d’adapter le discours aux capacités cognitives, en tenant compte de l’âge et des possibilités de compréhension.

La psychothérapie comme complément indispensable 

L’accompagnement psychologique doit être systématiquement proposé au patient. Il peut même constituer l’unique traitement en cas d’EDC léger et peut être valorisé comme tel en cas de résistance (mésestime de soi, connotation négative, déni…). L’orientation s’effectuera ensuite selon l’intensité des troubles : psychologue pour un EDC léger à modéré ou psychiatre en cas d’EDC sévère.

Le dispositif Mon soutien psy permet à toute personne (dès 3 ans) angoissée, déprimée ou en souffrance psychique d’intensité légère à modérée, de bénéficier de séances d’accompagnement psychologique avec une prise en charge par l’Assurance Maladie. Il existe depuis 2022 et a évolué au 15 juin 2024.

En effet, les patients peuvent désormais prendre rendez-vous directement avec un psychologue conventionné avec l’Assurance Maladie et partenaire du dispositif Mon soutien psy. Ils peuvent également choisir de consulter d’abord un professionnel de santé dans le cadre de leur parcours de soin, avant de prendre rendez-vous avec un psychologue.

Par ailleurs, le nombre et le tarif des séances ont été augmentés. En accord avec le psychologue, au total 12 séances peuvent être prise en charge par l’Assurance maladie par année civile et par patient, au tarif unique de 50 €.

En savoir plus sur le dispositif Mon soutien psy.

Pendant le traitement

La non ou sous-observance du traitement médicamenteux, assez fréquente en psychiatrie, peut être prévenue par les points d’appui suivants :

  • rassurer le patient sur l’adaptabilité du traitement et la possibilité toujours offerte de modifier la posologie voire de changer de substance active ;
  • impliquer l’entourage, les soignants ou la famille dans le plan de traitement : définition conjointe d’objectifs concrets et réalistes, réévaluation clinique régulière, adaptation du traitement, actions complémentaires liées au risque suicidaire ;
  • réévaluer régulièrement l’adhésion du patient.

Quels sont les principaux freins à l’observance chez le patient âgé ? 

Les principaux freins à l’observance chez le sujet âgé sont :

  • le découragement dû au délai d’action du médicament conduisant à une efficacité différée ;
  • la perception de bien être incitant le patient à stopper prématurément le médicament ;
  • le ressenti d’une efficacité insuffisante ou d’effets secondaires désagréables.

Autres conseils au patient

D’autres conseils peuvent être prodigués pour une bonne prise en charge du patient :

  • respecter le rythme nycthéméral ;
  • s’alimenter en quantité suffisante pour limiter la fatigue ;
  • éviter l’alcool et autres substances toxiques ;
  • pratiquer une activité physique régulière adaptée selon l’âge ;
  • entretenir sa sociabilité par les liens amicaux, familiaux ou sociaux ;
  • « se faire du bien » comme poursuivre les activités intéressantes ou plaisantes.

Pour votre pratique : vidéo d'expert

Épisode dépressif caractérisé chez les plus de 65 ans : prise en charge en médecine générale (vidéo du Pr Frappé)

Pr Paul Frappé, professeur de médecine générale et président du Collège de la médecine générale (CMG)

Vidéo « Au cœur de votre pratique » - L’interview : prise en charge de l’épisode dépressif caractérisé chez les 65-75 ans.

Bonjour, Paul frappé, je suis médecin généraliste à Saint-Etienne, je suis professeur de médecine générale et président du Collège de la médecine générale.

Alors nous allons parler aujourd’hui de la dépression qui est un incontournable en consultation de médecine générale.

Ça fait partie du quotidien. Il y a des populations avec lesquelles on est peut-être un petit peu moins à l’aise et notamment les personnes de plus de 65 ans qui sont touchées par ce problème de santé.

Quelles particularités de l’EDC chez le sujet âgé, comment diagnostiquer ?

Il va falloir aussi chez ce profil de patient plus âgé, évoquer une dépression lorsqu’il y a des signes un petit peu plus particuliers qui peuvent être une fatigue plus marquée, une certaine forme de négligence, une douleur ou des symptômes multiples inexpliqués et qui vont amener le médecin à se dire : « Tiens, est-ce qu’il n’y aurait pas derrière des signes moins classiques, une dépression que traverserait ce patient ? »

Alors il peut y avoir chez ces personnes plus âgées des tableaux de dépression dites masquée avec carrément une absence de tristesse visible dans la relation, voire un déni des symptômes, une irritabilité, on peut avoir une hostilité du patient ou même des conduites régressives. Face à ces tableaux-là, il faudra aussi en tant que médecin évoquer une possibilité de dépression sous-jacente.

Alors, pour aider à faire le tri dans tous ces symptômes, face à tous ces tableaux, il existe une échelle qui est la GDS, la Geriatric Depression Scale, qui permet au médecin de distinguer s’il s’agit bien d’une dépression chez ce patient plus âgé. Il existe une version courte, voire une mini GDS qui ne contient que 4 items et qui peut tout à fait être utilisée en médecine générale pour assez rapidement aller vérifier s’il s’agit d’une dépression. On n’oubliera pas en parallèle d’aller évaluer la possibilité d’un risque suicidaire chez ces patients.

Traitements antidépresseurs : quel suivi en médecine générale ?

Lorsqu’il initie cette prescription, le médecin va porter une attention particulière pour maximiser cette observance, cette adhésion du patient au long cours. On sait que c’est compliqué pour tous les traitements chroniques d’avoir une observance au traitement. Cet enjeu est particulier pour les antidépresseurs, d’un part car s’il est arrêté de façon prématurée, il y a un réel risque de rechute de l’épisode dépressif et d’autre part parce que ce sont des traitements qui sont assez liés pour le patient à un ressenti de l’efficacité du traitement et des événements indésirables et de la nécessité de prendre ce traitement. Du coup, le patient, plus que dans d’autres traitements chroniques, va pouvoir peut-être -être amené, de par son feeling, son ressenti, à se dire « Ah bah maintenant je vais mieux, je n’ai plus besoin de ce traitement » et l’arrêter de sa propre initiative.

Il faudra bien entendu mettre en place un suivi psychologique qui peut se faire au cabinet, naturellement, chez le médecin traitant avec un suivi par consultation régulière.

Et puis le patient peut bénéficier, grâce au dispositif « Mon Psy », d’un suivi psychologique avec des psychologues conventionnés, qui sera pris en charge par l’Assurance Maladie et qui permettra, sur adressage du médecin au patient, de bénéficier de ce suivi psychologique.

Alors cela s’adresse aux formes de dépression légères à modérées.

Quels compléments au traitement par antidépresseur ?

Le médecin généraliste va régulièrement être amené à prescrire un traitement par benzodiazépines pour essayer de faire la soupape de sécurité qui va venir diminuer l’anxiété du patient et lui permettre de se reconcentrer un peu plus sur ses activités du quotidien.

Pour autant, les benzodiazépines ne sont recommandées que pour une prescription de 2 semaines. En parallèle, il y a des mesures non-médicamenteuses comme qui ont prouvé leur intérêt factuellement dans la prise ne charge des épisodes dépressifs.

Et on va pouvoir encourager le patient à agir sur ses habitudes alimentaires, en tendant vers le régime méditerranéen, le grand classique, et aussi à développer des activités physiques et si possible dans une dimension sociale.

EDC et sujet âgé :  l’essentiel en médecine générale ?

Avant tout, savoir tilter devant des symptômes qui peuvent être atypiques chez ce profil de patient.

Gérer de manière adéquate la prescription médicamenteuse avec les antidépresseurs qui doivent être prolongés pendant un an après la résolution de l’épisode dépressif et les benzodiazépines qui ne sont prescrites que pour deux semaines.

Ne pas oublier les mesures non-médicamenteuse et le soutien psychologique avec le dispositif « Mon Psy » qui peut être prescrit pour les épisodes légers à modéré.

(1) Clément JP. La dépression à l’âge avancé. Abrégé de Psychiatrie de l’âge avancé. In : Giannakopoulos P, Gaillard M, eds. Abrégé de psychiatrie de l’âge avancé. Genève : Médecine et Hygiène, 2012:171-183.
(2) Fluvoxamine, Fluoxetine, Sertraline, Paroxetine, Citalopram, Escitalopram, Vortioxétine.

(3) Venlafaxine (Effexor et génériques), milnacipran (IXEL) commercialisation arrêtée, duloxétine (Cymbalta et génériques).
(4) Mirtazipine (Norset et génériques), Miansérine (génériques), Tianeptine (Stablon) : étude chez les personnes âgées en cours car dépendance. Vortioxétine (Brintellix). Agomélatine (Valdoxan et génériques) : contre-indiquée après 75 ans. À l’exception de la tianeptine et de l’agomélatine.
(5) Clomipramine, Imipramine, Amitriptyline, Nortriptyline, Protriptyline, Maprotiline, Amoxapine, Doxepine, Desipramine, Trimipramine.
(6) Les antidépresseurs IMAO sont actuellement représentés par deux substances, l’iproniazide (Marsilid) et le moclobémide (Moclamide).
(7) C’est-à-dire soit l’obtention d’une réponse du patient, soit l’atteinte de la dose maximale, soit lorsqu’apparaissent des effets secondaires.

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