Dépistage et suivi de l’hypertension artérielle : placer le patient au centre de sa prise en charge

Les personnes hypertendues ont une faible connaissance de leur pathologie, ce qui constitue un frein à l’observance thérapeutique et au contrôle de l’hypertension artérielle. L’accompagnement du patient par le médecin généraliste est essentiel pour optimiser la prise en charge.

HTA : placer le patient au centre de sa prise en charge

Comprendre

  • Utiliser l’automesure tensionnelle pour confirmer le diagnostic
  • Assurer le suivi au long court

Prescrire

  • Initier le traitement après un diagnostic consolidé à 3 mois
  • Sensibiliser le patient aux règles hyginéo-diététiques

Optimiser

  • Expliquer les bénéfices-risques du traitement
  • Vigilance particulière à l’initiation

Accompagner

  • Associer le patient à la décision médicale
  • Éduquer à l’automesure
  • Surveiller l’observance

Rappel des mesures

HTA = pression artérielle ≥ 140/90 mmHg et < 180/110 mmHg

  • mesurée en consultation en cabinet médical au cours de 3 consultations avec au minimum 2 ;
  • mesures par consultation ;

HTA sévère = pression artérielle ≥ 180/110 d’emblée

Importance du dépistage et du suivi en médecine générale

Pourquoi prendre en charge l’hypertension artérielle (HTA) ?

Il est démontré que la baisse de la pression artérielle chez le patient hypertendu entraîne :

  • une réduction du risque :
    • d’accidents vasculaires cérébraux ;
    • de démence ;
    • d’insuffisance cardiaque ;
    • d’infarctus du myocarde ;
    • de décès d’origine cardiovasculaire ;
  • retarde l’insuffisance rénale chronique terminale.

Pourtant, aujourd’hui, la prise en charge de l’HTA n’est pas optimale et des progrès doivent être réalisés : en France, 20 % des patients hypertendus connus ne sont pas traités.

Pour aller plus loin, consulter fiche mémo « Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte » élaborée par la Haute Autorité de santé (HAS) et la Société française d’HTA (SFHTA).

Le niveau de connaissance et de compréhension de leur maladie par les sujets hypertendus reste à un niveau assez bas, ce qui est un frein à l’observance thérapeutique et au contrôle de l’HTA (1,2).

En France, il est observé que la prévention, le dépistage et la prise en charge sont essentiellement réalisés par les médecins généralistes, ce qui correspond aux recommandations actuelles.

Le médecin généraliste : acteur essentiel

Le médecin généraliste est un acteur essentiel de la prise en charge des patients hypertendus, il mesure régulièrement la pression artérielle de ses patients afin de :

  • dépister précocement l’apparition d’une HTA ;
  • surveiller l’évolution des chiffres tensionnels chez un patient hypertendu.

Améliorer le dépistage précoce et le suivi de l'HTA pour contribuer à l’allongement de l’espérance de vie

Lorsque la pression artérielle (PA) d’un patient est prise au cabinet médical, il est recommandé d’utiliser de préférence un tensiomètre électronique au bras validé et de répéter les mesures en consultation (au moins 2 mesures consécutives). Cette mesure répétée en consultation est recommandée pour le diagnostic et le suivi de l’HTA.

Par ailleurs :

  • le brassard doit être adapté à la circonférence du bras. La PA doit être mesurée lors de la visite initiale aux 2 bras puis ensuite au bras où la mesure est la plus haute ;
  • les mesures doivent être effectuées chez un patient en position assise ou allongée, au repos durant au moins 3 à 5 minutes, dans le calme et sans parler ;
  • lors de la mesure initiale et au cours du suivi : une hypotension orthostatique sera recherchée après 1 et 3 minutes au moins en position debout (essentiellement chez les patients diabétiques, parkinsoniens ou âgés) car elle est un facteur de morbi-mortalité cardiovasculaire et de chutes.

À noter : l'hypotension orthostatique est la diminution de la pression artérielle systolique (PAS) d’au moins 20 mmHg et/ou de la pression artérielle siastolique (PAD) d’au moins 10 mmHg survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout.

L’automesure tensionnelle pour confirmer le diagnostic et assurer le suivi en dehors du cabinet médical

L’automesure tensionnelle (AMT) réalisée en dehors du cabinet médical et au domicile du patient permet :

  • la confirmation du diagnostic d’HTA ;
  • la surveillance de l’évolution de la maladie hypertensive.

En dehors du cabinet médical, la confirmation d’une HTA avec AMT ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle (Mapa) correspond à une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 135 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 85 mm Hg.

La Mapa apporte des informations complémentaires dans certaines situations spécifiques (exploration d’une variabilité tensionnelle importante, suspicion d’absence de baisse tensionnelle nocturne ou d’une dysautonomie, etc.), l’AMT favorise l’implication du patient dans sa prise en charge.

Les médecins sont encouragés à conseiller largement la pratique de l’AMT, notamment pour tous les sujets hypertendus traités, dans le respect de quelques limites (fibrillation auriculaire, femme enceinte, anxiété excessive, enfant).

Pourquoi l’automesure en complément de la mesure au cabinet médical ?

L’AMT est un moyen d’impliquer les patients dans la prise en charge globale de leur maladie, d’améliorer le contrôle tensionnel et possiblement l’observance au traitement.

Les avantages de l'automesure :

  • diminution de la variabilité : la mesure en cabinet médicale est très variable (variabilité tensionnelle physiologique) ;
  • élimination des erreurs parfois imputées aux appareils de mesure utilisés au cabinet médical ou à un manque de repos nécessaire pour une prise correcte ;
  • détection de « l’HTA blouse blanche » ou de « l’HTA masquée » (voir encadré ci-après) ;
  • prédiction de la morbi-mortalité cardiovasculaire meilleure que la mesure au cabinet médical.

HTA blouse blanche versus HTA masquée

« HTA blouse blanche » : HTA constatée en consultation associée à une pression artérielle normale en dehors du cabinet médical. Elle est responsable d’environ un tiers des diagnostics d’HTA et à l’origine d’instaurations de traitements médicamenteux inutiles chez des patients non hypertendus (patients plus à risque de développer dans le suivi une HTA permanente mais pas plus à risque de développer une complication de l’HTA, donc surveillance requise sans traitement) mais aussi d’excès de traitements chez des hypertendus connus.

« HTA masquée » : d’origine inconnue, il s’agit d’une pression artérielle normale au cabinet médical et anormale en dehors de ce dernier. Elle concernerait 15 % des patients pour qui le diagnostic n’était pas encore posé au cabinet médical et 30 % des patients hypertendus traités donc mal contrôlés. La survenue de l’HTA masquée augmente avec l’âge et est plus fréquemment retrouvée chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire qui seraient alors exposés à un sur-risque cardiovasculaire.

Pour quels patients ?

Une éducation doit être réalisée auprès du patient et de son entourage.

Diagnostic initial

Il doit être posé avant toute instauration de traitement pour confirmer le diagnostic (détection d’une HTA « blouse blanche », suspicion d’une « HTA masquée ») sauf urgence hypertensive.

Suivi de l’hypertension traitée

Toute personne suivie pour une hypertension doit pouvoir bénéficier d'une AMT permettant de renforcer l’adhésion du patient à son traitement qu’il soit médicamenteux ou non médicamenteux.

Comment ?

L’intérêt est de réaliser des mesures répétées de la tension artérielle, dans des conditions de vie habituelles. Il est recommandé d’utiliser des tensiomètres avec brassard huméral, les tensiomètres au poignet exposant à plus d’erreurs d’utilisation.

Conditions de l’automesure tensionnelle

  • Se reposer 5 minutes environ avant de commencer.
  • Installer l’appareil sur une table.
  • Ne pas parler, ni bouger pendant les prises de mesure.
  • Choisir toujours le même bras pour effectuer les mesures.
  • Suivre la règle des 3 :
    • 3 mesures le matin (avant le petit-déjeuner et tout prise médicament) ;
    • 3 mesures le soir à 1 ou 2 minutes d’intervalle ;
    • pendant 3 jours consécutifs (en général avant une consultation médicale).
  • Adopter la bonne position : assis, avant-bras posé sur la table, coude fléchi, brassard à hauteur de cœur.
  • Noter ses résultats sur un relevé d’automesure : pression artérielle systolique, fréquence cardiaque.

Le rôle clé du médecin généraliste

Le médecin généraliste doit :

  • se former à la pratique de l’AMT ;
  • promouvoir et éduquer les patients à l’AMT pour réévaluer ou adapter un traitement antihypertenseur (éviter toute instauration, intensification de traitement inutile et toute inertie thérapeutique).

Pour votre pratique au quotidien, vous pouvez également consulter la fiche mémo : « Mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet médical » (PDF).

L’observance du traitement antihypertenseur

L’observance désigne la concordance entre le comportement du patient vis-à-vis de la prise de médicaments, du suivi d’un régime alimentaire et/ou de modifications de ses habitudes de vie et les recommandations médicales (respect de la posologie du traitement, de la fréquence des prises prescrites, etc.).

D’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS), au bout d’un an de traitement, l’observance du traitement médicamenteux antihypertenseur révèle la situation suivante :

  • 25 % des patients suivent mal leur traitement ;
  • 50 % l’abandonnent ;
  • 25 % le suivent correctement, avec un mauvais contrôle de la pression artérielle dans tous les cas.

Pourtant, le médecin peut intervenir efficacement pour améliorer l’observance :

  • en promouvant l’AMT ;
  • en aidant le patient à mieux percevoir les risques de la maladie et les bénéfices du traitement ;
  • en réalisant un questionnaire sur l’observance.

Pourquoi favoriser l’observance thérapeutique dans le traitement de l’HTA ?

L’inobservance médicamenteuse dans l’HTA semble fréquente selon certaines études, même si elle reste difficile à évaluer. On observe des différences importantes entre les études selon la méthodologie utilisée. L’OMS indique que 20 à 80 % des patients hypertendus sont considérés comme observants. En moyenne, 1 patient hypertendu traité sur 2 est inobservant.

La persistance d’un traitement antihypertenseur, quant à elle, est globalement faible quelle que soit la classe d’antihypertenseur.

L’amélioration de l’observance médicamenteuse dans l’HTA entraîne un meilleur contrôle de la pression artérielle, une réduction sur le risque cardiovasculaire (RCV) ainsi que sur la mortalité, mais aussi une diminution des coûts de la prise en charge des populations, d’après l’OMS.

Ci-après, la liste des facteurs d’inobservance dans l’hypertension artérielle :

  • connaissance et compréhension insuffisantes de la maladie hypertensive (2,3) ;
  • à l’initiation du traitement : la 1re année de traitement est la plus vulnérable en termes de persistance au traitement (d’après une étude française, 35 % des hypertendus arrêtent leur traitement dans la première année). Le praticien doit donc s’assurer que le patient se traite régulièrement en tenant compte de son profil ;
  • modifications/adaptations de traitement ;
  • sujet jeune qui est davantage susceptible d’être inobservant ;
  • polymédication du traitement antihypertenseur. Il s’agit d’‘optimiser les prescriptions en simplifiant le traitement antihypertenseur (de préférence 1 prise par jour et en associations fixes), en adaptant les horaires de prise en fonction des préférences du patient et en réévaluant la pertinence d’autres traitements pris par le patient ;
  • hypertension résistante : adresser les patients à des équipes médicales spécialisées dans l’hypertension.

Point d’attention sur l'observance des patients de plus de 65 ans et polypathologiques

La polypathologie chez les personnes âgées de 65 ans et plus peut être associée à une vulnérabilité sociale et psychique accrue et à une perte d’autonomie, une altération de la qualité de vie, une dépression, une déficience sensorielle.

Elle complique la pratique des professionnels de santé et retentit sur les soins en raison d’une incertitude diagnostique, d’une polymédication (en moyenne 8 à 10 médicaments) qui accroît les risques :

  • d’interactions médicamenteuses ;
  • de mauvaise observance ;
  • d’événements indésirables et d’hospitalisations en partie évitables ;
  • des risques liés aux prescripteurs multiples ;
  • d’une augmentation du recours aux soins et des coûts liés à la consommation médicamenteuse et aux hospitalisations.

Comment favoriser l’observance médicamenteuse chez le patient hypertendu ?

Associer le patient à la décision médicale

La « décision médicale partagée » correspond à l’un des modèles de décision médicale qui décrit 2 étapes clés de la relation entre un professionnel de santé et un patient. Ces étapes sont l’échange d’informations et la délibération en vue d’une prise de décision acceptée d’un commun accord concernant la santé individuelle d’un patient.

La décision médicale partagée permet :

  1. d’échanger des informations entre le patient et le praticien ;
  2. de proposer les différentes options de soins au patient ;
  3. de présenter le bénéfice/risque du traitement ;
  4. de communiquer sur les objectifs tensionnels fixés pour le patient ;
  5. de formuler un accord mutuel.

1) Échanger des informations entre le patient et le professionnel de santé pour :

  • mieux connaître l’expérience personnelle du patient ;
  • transmettre au patient des données de la science sur l’hypertension artérielle, et notamment les points importants suivants :
    • définir l’hypertension artérielle ;
    • expliquer ses origines (génétiques, environnementales) ;
    • informer des complications possibles, notamment le risque cardiovasculaire qui sera à évaluer pour le patient (risque réversible avec une hypertension correctement traitée pharmacologiquement ou non).

2) Proposer les différentes options de soins au patient, qui peuvent toucher la prévention, le diagnostic, le traitement, vise à :

  • confirmer le diagnostic d’HTA par l’automesure tensionnelle ;
  • détailler les 2 formes de traitements : non médicamenteuses et médicamenteuses ;
  • améliorer la compréhension du traitement médicamenteux ;
  • expliquer comment agit le traitement prescrit en fonction de la classe pharmacologique du médicament :
    • les diurétiques ;
    • les inhibiteurs calciques ;
    • les bloqueurs du système rénine angiotensine : inhibiteurs de l’enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 ;
    • les bétabloquants.

Conseils à délivrer au patient

Prendre le traitement tous les jours de préférence le matin. Un rattrapage est possible le soir si un oubli a été constaté mais ne pas prendre de double dose le lendemain.

3) Présenter le bénéfice/risque du traitement

Des effets indésirables peuvent survenir. Il est alors possible de changer de traitement si nécessaire.

Cependant, les médicaments antihypertenseurs sont en général bien tolérés et le bénéfice attendu du traitement (la diminution de la survenue de risque de complications à savoir AVC, démence, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, décès d’origine cardiovasculaire, insuffisance rénale chronique) l’emporte largement sur la survenue possible d’effets indésirables.

Conseils à délivrer au patient

Insister sur le fait que le traitement est un traitement chronique et qu’un suivi régulier est nécessaire avec pratique de l’automesure tensionnelle.

4) Communiquer sur les objectifs tensionnels fixés pour le patient : en général, en automesure une tension artérielle au-dessus de 135/85 est anormale et une pression artérielle en dessous de 135/85 est contrôlée.

5) Formuler un accord mutuel entre le patient et le professionnel de santé au sujet des options précédentes retenues par le patient (avec la possibilité de ne pas agir s’il ne le souhaite pas).Il s’agit de déterminer la priorisation du patient et sur quels points il va pouvoir porter ses efforts :

  • adopter une bonne hygiène de vie : alimentation équilibrée, activité physique, arrêt du tabac ;
  • mesurer sa PA : apprentissage de l’automesure ;
  • bien suivre son traitement médicamenteux.

Utiliser un questionnaire d’évaluation de l’observance au cabinet médical

Le questionnaire d’évaluation de l’observance (PDF) permet d’aider à comprendre les causes de la mauvaise observance et proposer des solutions adaptées.

conseil au médecin

Si un problème d’observance a été constaté, ne pas hésiter à contacter le pharmacien afin de vérifier l’absence ou non de délivrance des traitements.

Évaluer l’inobservance au traitement médicamenteux par des questions ouvertes

Quelques exemples de questions ouvertes pertinentes.

  1. Quels problèmes ou quelles difficultés avez-vous rencontrés lors de l’utilisation de ce médicament ?
  2. Savez-vous pourquoi vous prenez ces médicaments ?
  3. Dernièrement, avez-vous arrêté ou modifié un des médicaments prescrits ? Expliquez lequel et pourquoi ?
  4. Quels effets indésirables liés aux médicaments avez-vous ?

L’accompagnement pharmaceutique des patients âgés polymédiqués

Le bilan partagé de médication (BPM), destiné au patient âgé polypathologique et polymédiqué (non spécifique de l’hypertension artérielle), se définit d’après la HAS comme une « analyse critique structurée des médicaments du patient par le pharmacien dans l’objectif d’établir un consensus avec le patient concernant son traitement ».
Le terme de « partagé » permettant ainsi de marquer un esprit d’adhésion avec le patient. Il est proposé par le pharmacien d’officine et pris en charge par l’Assurance Maladie.

Les objectifs poursuis le BPM sont :

  • réduire le risque d’effets indésirables liés aux médicaments ;
  • apporter des réponses aux interrogations du patient ;
  • améliorer l’observance thérapeutique.

Votre patient hypertendu est peut-être éligible au bilan partagé de médication. N’hésitez pas à évoquer ce sujet avec lui.

Lire aussi « Le bilan partagé de médication : l’accompagnement pharmaceutique des patients âgés polymédiqués » (espace pharmacien).

Pour approfondir le sujet de l’observance :

Contexte lié au Covid-19 et mesures barrières

Les patients hypertendus doivent adopter des mesures de précaution et de prévention en fonction de leur âge et de leurs comorbidités. Ceux qui présentent une HTA compliquée (avec complications rénales, cardiaques, cérébrovasculaires) sont à risque de développer une forme grave de Covid-19. D’où la nécessité de rappeler l’importance du respect des mesures barrières préconisées.

L’automesure à domicile

L’AMT au domicile doit être maintenue autant que possible avec vérification des chiffres tensionnels lors d’une consultation au cabinet médical sur rendez-vous en respectant les mesures de précaution nécessaires, par contact téléphonique ou par téléconsultation (données de mesure de la PA alors fournies au médecin par télétransmission dans ce cas avec liste des médicaments et résultats d’analyse biologique).

À noter : en cas de chiffres tensionnels anormalement élevés en automesure, le patient doit vous contacter rapidement mais ne pas modifier seul son traitement.

Suivi du patient

Ne pas modifier ou arrêter le traitement antihypertenseur sans avis médical.

S’assurer que les traitements de maladies chroniques associées sont bien poursuivis.

Insister sur la nécessité de maintenir les consultations médicales en privilégiant la téléconsultation si nécessaire.

Vous contacter en cas de problème, d’aggravation de son état ou de symptôme inhabituel. Si un des symptômes évoque une complication cardiovasculaire (douleur thoracique, déficit neurologique, troubles visuels, etc.), le patient doit contacter le 15.

Place de l’hypertension artérielle (HTA) en France : les chiffres

L'HTA est la 1re maladie chronique en France et constitue l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire dans le monde. Les maladies cardiovasculaires seraient responsables de 17 millions de décès par an sur la planète (près d’un tiers de la mortalité totale), dont 9,4 sont imputables aux complications de l'HTA.

En France, en 2015, plus d’un adulte sur trois était hypertendu et un patient hypertendu traité sur deux n’était pas contrôlé. Environ 1 million de nouveaux patients chaque année sont traités pour une HTA, ce qui correspond à une moyenne de 15 à 20 nouveaux patients pour un médecin généraliste.

Les dépenses engagées pour les maladies cardioneurovasculaires et les traitements du risque vasculaire représentent 23,5 milliards d’euros en 2019 pour une population de 13,6 millions de personnes, soit plus de 4 000 € par patient sur l’année (4).

 

(1)  Données 2015 - AL. Perrine, C. Lecoffre, J. Blacher, V. Olié. L’hypertension artérielle en France : prévalence, traitement et contrôle en 2015 et évolutions depuis 2006. BEH avril 2018 ; 10 :170-9

(2) C.Grave, A.Gautier, J.Gane, A.Gabet, F.Lacoin, V.Olié. Prévention, dépistage et prise en charge de l’HTA en France, le point de vue des médecins généralistes, France, 2019. BEH,  février 2020.

(3) S.Bitton ,C.Dreyfuss, A.Yannoutsos, H.Lelong, S.Kretz, J.Emmerich, J.Blacher. Education et observance thérapeutique dans l’hypertension artérielle. EMC cardiologie,   février 2017.

(4) Rapport Charges et Produits de l’Assurance Maladie au titre de 2022, juillet 2021.

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