Tiers payant : modalités et règles de facturation

21 avril 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Votre patient est alors dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant devient un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais il n'est pas une obligation. Il deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.

Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.

Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.

De même, les rejets de paiement liés aux parcours de soins sont supprimés pour l'ensemble des patients. Néanmoins, le respect du parcours de soins reste une priorité pour le bon suivi des patients et pour la coordination de leurs soins, et il est utile de sensibiliser les patients qui ne s'y conforment pas.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant (PDF, 607 Ko)

Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : medecins@cesi.ameli.fr ;
  • par tchat, via votre Espace pro, du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis ;
  • par téléphone, au 09 72 72 72 50 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Les conditions d’application du tiers payant

Vous devez pratiquer la procédure de tiers payant dans les cas suivants :

  • soins en rapport avec un accident de travail ou une maladie professionnelle ;
  • consultations au cours desquelles vous prescrivez un contraceptif ou des examens de biologie médicale à une mineure d'au moins 15 ans ;
  • actes de prévention réalisés dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, la mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
  • examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, ainsi que les soins consécutifs à cet examen, pour les enfants de 6 et 12 ans ;
  • actes de lecture différée d'une rétinographie en couleur, sans la présence du patient, par le médecin lecteur dans le cadre du dépistage de la rétinopathie diabétique ;
  • honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie, pour la part obligatoire et, le cas échéant, pour la part complémentaire ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C).
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, depuis le 1er janvier 2017 ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale d'État (AME) ;
  • soins dispensés dans le cadre de la permanence des soins (intervention suite à régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins), pour la part obligatoire ;
  • examens et soins dispensés à une patiente enceinte exposée au virus Zika ;
  • soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.

Pour vous accompagner

Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : medecins@cesi.ameli.fr ;
  • par tchat, via votre Espace pro, du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis ;
  • par téléphone, au 09 72 72 72 50 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Le tiers payant ACS

Depuis le 1er juillet 2015, le tiers payant intégral est proposé aux patients disposant de l'aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'ils ont souscrit un contrat complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko). Cette information figure dans la carte Vitale du patient.

Ces patients disposent d'une attestation « de tiers payant intégral TPI », délivrée par leur caisse d'assurance maladie. Cette attestation porte également la mention de la désignation d'un médecin traitant.

Pour les patients bénéficiant de l'ACS n'ayant pas souscrit de contrat complémentaire sélectionné, et qui disposent de l'attestation « de tiers payant sur la part assurance maladie obligatoire (hors part complémentaire) » anciennement appelé « tiers payant social », vous continuez de pratiquer le tiers payant sur la part obligatoire uniquement.

Par ailleurs, l'ensemble de vos patients bénéficiaires de l'ACS, avec ou sans tiers payant intégral, continuent de bénéficier de tarifs sans dépassement, quel que soit votre secteur d'exercice.

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Dans le mémo Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? (PDF, 515.35 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

Pour vous aider à facturer, deux vidéos sont à votre disposition :

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

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Le conseiller informatique service de votre caisse est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Le tiers payant ALD et maternité

Au 1er janvier 2017, le tiers payant devient un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD). À cette occasion, l'Assurance Maladie continue à vous accompagner pour simplifier votre facturation.

Tiers payant maternité

Tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité sont concernés, c'est-à-dire :

  • Pour les femmes enceintes :
    • les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (les examens prénataux et postnataux) ;
    • tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant 12 jours après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité ;
    • certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par un arrêté ministériel :
      • caryotype fœtal et amniocentèse,
      • test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine,
      • dosage de la glycémie,
      • séances de préparation à l'accouchement psychoprophylactique,
      • interruption non volontaire de la grossesse,
      • interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique,
      • séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.
  • Pour les pères : l'examen du futur père, accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés.
  • Pour les enfants âgés de moins de 6 ans : les examens obligatoires.

Tiers payant ALD

Tous les soins en rapport avec la ou les affections pour lesquelles les patients en ALD ont été exonérés du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins sont concernés.
À noter : les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d'une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d'une exonération du ticket modérateur par leur régime d'assurance maladie obligatoire.
Les malades qui souffrent d'une ALD pour laquelle ils ne disposent pas d'une exonération du ticket modérateur et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernés par cette mesure.

En pratique

Dès le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces deux catégories de patients dès lors qu'ils vous présentent leur carte Vitale. Vous pourrez également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à l'ensemble de vos patients, quelle que soit leur situation. Mais il n'est pas une obligation. Il deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

De nouveaux rejets supprimés

Lors de la précédente étape en juillet 2016, l'Assurance Maladie s'était engagée à travers 4 mesures à vous faciliter la pratique du tiers payant :

  • garantie de paiement même en cas de carte Vitale non mise à jour ;
  • suppression des rejets liés aux droits et aux exonérations des patients ;
  • indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours ;
  • mise en place d'une équipe dédiée pour répondre aux questions relatives à la facturation du tiers payant.

Depuis le 1er janvier 2017, les rejets liés au respect du parcours de soins seront également supprimés pour l'ensemble des patients comme c'était déjà le cas pour les personnes bénéficiant de la CMU C et l'ACS ainsi que pour les femmes enceintes et les personnes en ALD, car ces patients ne sont pas soumis aux règles du parcours de soins dans le cadre de leur prise en charge à 100 %.

Les logiciels métiers au service de la garantie de paiement

En adressant une feuille de soins électronique (FSE) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient, vous avez la garantie d'être payé, même si le patient n'a pas mis à jour sa carte Vitale.

Deux cas de figure peuvent se présenter si la carte Vitale du patient n'a pas été mise à jour depuis plus de 12 mois :

  1. Si vous utilisez un logiciel de facturation ne proposant pas le service ADRi (acquisition des droits intégrée) et non à jour de l'avenant TPG, la mention « La carte Vitale doit être mise à jour. Dans le cas contraire, l'application du tiers payant AMO générera un forçage transmis dans la FSE » apparaîtra au moment de pratiquer le tiers payant. Mais cette indication sera sans conséquence pour la garantie de paiement si vous pratiquez le tiers payant AMO avec les données lues sur la carte Vitale.
  2. Si vous utilisez un logiciel de facturation proposant le service ADRi ou à jour de l'avenant TPG, aucun message n'apparaîtra. De plus, avec ADRi, la facturation est fiabilisée puisqu'elle intègre les droits figurant dans les bases de l'Assurance Maladie.

Pour bénéficier des dernières nouveautés en matière de simplification de la facturation (ADRi, suivi des factures tiers payant, avenant TPG...), pensez à mettre à jour votre logiciel métier ou contactez votre éditeur de logiciel métier.

Des délais de paiement rapides

Dans la continuité des engagements conventionnels et suite à la mise en place des précédents paliers du tiers payant généralisé, l'Assurance Maladie met en ligne chaque trimestre les délais de paiement dans le cadre du tiers payant.

Au cours des 5 derniers mois, le délai de paiement moyen était de 3 jours ouvrés et se situait dans la majorité des cas à 4 jours ouvrés.

Depuis le 1er juillet 2016, votre logiciel de facturation, s'il est à jour, positionne par défaut* le tiers payant pour la part obligatoire :

  • pour les factures présentant des soins en rapport avec une ALD ;
  • pour les factures effectuées en nature d'assurance maternité.

* Même si le tiers payant est positionné automatiquement, le logiciel vous laisse toujours la possibilité de le désactiver si vous le souhaitez.

Pour vous aider à facturer, consultez la vidéo Comment facturer le tiers payant ALD et maternité ? en ligne sur YouTube.

Une équipe administrative dédiée, répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : medecins@cesi.ameli.fr ;
  • par tchat, via votre Espace pro, du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis ;
  • par téléphone, au 09 72 72 72 50 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'Assurance Maladie est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Le tiers payant pour les personnes détenues

Les personnes mises sous écrou peuvent bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé par le régime général d'Assurance Maladie et par l'administration pénitentiaire. Les caisses d'Assurance Maladie assurent l'avance des frais pour les deux parts.

La mesure « tiers payant détenus » concerne les personnes mises sous écrou sans activité professionnelle, soit :

  • les personnes incarcérées ;
  • les personnes en aménagement de peine dès lors qu'elles n'exercent pas d'activité professionnelle susceptible de leur ouvrir des droits à ce titre.

Les personnes affiliées au titre de leur détention bénéficient, à compter de leur date de mise sous écrou et tout au long de leur peine, de la prise en charge :

  • par le régime général d'Assurance Maladie : de leurs frais de santé dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations ;
  • par l'État (administration pénitentiaire) : de la participation assuré (ticket modérateur) et du forfait journalier hospitalier.

Depuis le 1er janvier 2016, les caisses d'Assurance Maladie assurent l'avance des frais de santé dispensés à ces patients pour ces deux parts.

Les attestations de droit qui leur sont délivrées par les caisses d'Assurance Maladie portent le libellé : « Tiers payant intégral sans dépassement sur les honoraires, prise en charge à 100 % par le régime général ».

Quelles prestations, auprès de quels professionnels de santé ?

Cette prise en charge s'applique à toutes les prestations et concerne l'ensemble des catégories de professionnels de santé.

Depuis le 1er janvier 2016, vous êtes donc tenu d'appliquer le tiers payant intégral et de respecter les tarifs opposables.

À noter : les détenus peuvent être amenés à payer directement au professionnel les sommes non prises en charge et non couvertes par le tiers payant (par exemple, aux chirurgiens-dentistes pour leurs actes avec dépassements ou à entente directe).

Les modalités de facturation diffèrent selon le mode de transmission des feuilles de soins utilisé :

Vous télétransmettez en SESAM-Vitale

La prise en charge à 100 % est déclenchée automatiquement à la lecture de la carte Vitale du patient à jour. Cette dernière portera une exonération du ticket modérateur spécifique.

Si la lecture de la carte Vitale du patient ne déclenche pas une prise en charge à 100 %, cela signifie qu'elle n'est pas à jour ; une facturation papier peut être faite dans ce cas.

Vous n'êtes pas équipé d'un logiciel SESAM-Vitale mais vous télétransmettez en norme B2

Depuis le 1er janvier 2016, pour un patient affilié en tant que détenu, vous devez renseigner :

  • le code justification de l'exonération à 5 « assuré ou bénéficiaire exonéré (régime exonérant) » ;
  • le code prise en charge de la participation assuré 18 € « à blanc ».

Vous êtes dans l'impossibilité d'effectuer une télétransmission

Votre patient vous a présenté son attestation de tiers payant intégral.

Vous devez le faire bénéficier du tiers payant intégral en cochant les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue selon les modalités habituelles auprès de la caisse d'Assurance Maladie dont relève votre patient.

Le suivi des factures en tiers payant : mode d'emploi

Le suivi des factures en tiers payant est un outil intégré à votre solution de facturation Sesam-Vitale.

Cet outil vous facilite :

  • le suivi des remboursements et des rejets des parts obligatoires et complémentaires de vos factures en tiers payant ;
  • le suivi des régularisations de ces factures ;
  • le suivi de vos rémunérations forfaitaires (rémunération médecin traitant, Rosp, astreintes...) ;
  • le suivi des virements bancaires avec, pour chaque virement, le détail des factures constituant le virement.

Cet outil est basé sur l'exploitation de la nouvelle norme de retour NOEMIE PS, la norme NOEMIE 580.

Il vous apporte de vrais plus au quotidien :

  • un gain de temps, grâce à la mise à disposition d'un tableau de suivi des factures lisible et synthétique qui affiche clairement pour chaque facture son état (payée, rejetée, en attente de traitement) ;
  • une gestion simplifiée des rejets, grâce à l'amélioration de leur libellé ;
  • une gestion comptable facilitée, grâce à l'identification des virements bancaires et la possibilité d'exporter les informations de paiements à destination d'une application comptable.

Pour plus de détails, consultez la vidéo Suivi des factures en tiers payant en ligne sur YouTube.

Pour vous accompagner, contactez :

  • votre éditeur de logiciel pour plus d'informations sur sa solution de suivi des factures en tiers payant ;
  • votre conseiller informatique de service habituel, joignable auprès de votre caisse d'assurance maladie.

Les délais de paiement des FSE en tiers payant

Le document Délais de paiement des feuilles de soins électroniques (FSE) en tiers payant (PDF, 1.06 Mo) vous présente les délais de paiement de chaque caisse d'Assurance maladie (CPAM) pour chaque profession de santé.

À noter que ces délais de paiement sont publiés chaque trimestre, comme le prévoit l'article 83 de la loi 2016-41 de modernisation de notre système de santé (Journal officiel du 27 janvier 2016).