Tiers payant : toutes les réponses à vos questions

27 juillet 2017
Cette FAQ regroupe, sous 5 principaux thèmes (patients concernés, carte Vitale, facturation, paiement par l’Assurance Maladie, application de la garantie de paiement), les sujets les plus fréquemment soumis à l’Assurance Maladie.

Les patients concernés par le tiers payant

Oui, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est devenu un droit lorsqu’il s’agit de soins pris en charge à l’occasion d’une maternité et de soins exonérés du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD). C’est donc une obligation pour le médecin dans ces cas-là. Pour bénéficier de ce droit, le patient doit présenter sa carte Vitale et accepter les génériques chez les pharmaciens.

Les femmes enceintes peuvent profiter de la dispense d’avance de frais sur la totalité de leurs dépenses de santé entre le 1er jour du 6ème mois de leur grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement.

Attention : Ce droit s’applique également pour tous les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (par exemple, les consultations prénatales), qu’ils concernent la mère ou le père (ex. : examen du futur père), et ainsi que pour les examens obligatoires de suivi du développement et de la croissance de l’enfant, qui sont réalisés régulièrement jusqu’à l’âge de 6 ans.

Pour en savoir plus sur la prise en charge de la maternité

Pour les soins en rapport avec l’affection de longue durée, les personnes en ALD n’ont plus à faire l’avance des frais chez les professionnels de santé et à l’hôpital.

Attention : Les autres dépenses de soins ne sont pas concernées par cette obligation.

Pour en savoir plus sur le tiers payant

L’article 83 de la loi de modernisation du système de santé du 27 janvier 2016 prévoit l’extension du tiers-payant sur la part de l’assurance maladie obligatoire (AMO) à toute la population à compter du 1er décembre 2017. Toutefois, la ministre de la Santé a annoncé en juillet qu’elle confiait à l’Igas un rapport sur la "faisabilité technique" du tiers payant généralisé. Les conclusions de cette mission sont attendues à la rentrée.

Oui, les femmes enceintes peuvent profiter de la dispense d’avance de frais sur la totalité de leurs dépenses de santé entre le 1er jour du 6ème mois de leur grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement.

Entre ces deux dates, tous les frais médicaux remboursables (pharmaceutiques, d'analyses, d'examens de laboratoire, d’appareillage) sont pris en charge à 100 % avec dispense d'avance de frais (tiers payant), qu'ils soient ou non en rapport avec la grossesse.

Attention : ce droit s’applique également pour tous les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance ; par exemple, les consultations prénatales), qu’ils concernent la mère ou le père (ex. : examen du futur père), et ainsi que pour les examens obligatoires de suivi du développement et de la croissance de l’enfant, qui sont réalisés régulièrement jusqu’à l’âge de 6 ans.

Avant l'accouchement

  • 7 examens médicaux obligatoires. Ils peuvent être pratiqués par vous-même ou par la sage-femme de votre patiente :
    • le 1er examen médical doit être effectué avant la fin du 3ème mois de grossesse
    • les 6 autres examens médicaux doivent être pratiqués chaque mois, à partir du 4ème mois de grossesse jusqu'à la date de l'accouchement
  • 3 échographies au rythme d'une par trimestre :
    • les échographies sont remboursées à 70 % jusqu'à la fin du 5ème mois de grossesse, puis à 100 % à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse
    • en cas de grossesse pathologique ou de pathologie fœtale, vous pouvez prescrire d'autres échographies ; elles pourront être prises en charge, sous réserve de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.
  • 8 séances de préparation à l'accouchement prises en charge à 100 % si celles-ci sont pratiquées par vous-même ou par une sage-femme. La 1ère de ces séances est l’entretien prénatal précoce qui doit être proposé aux femmes en début de grossesse.
  • Un examen bucco-dentaire (EBD) : l'Assurance Maladie a mis en place un nouveau dispositif de prévention bucco-dentaire pour les femmes enceintes qui peuvent désormais bénéficier, dès leur 4ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement, d'un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 % sans avance des frais.
    Un imprimé de prise en charge leur est adressé par leur caisse d'Assurance Maladie dès réception de leur déclaration de grossesse.
  • L'amniocentèse et le caryotype fœtal sont réservés à certaines patientes présentant un risque particulier. Ils sont pris en charge à 100 % sous réserve, pour le caryotype fœtal, de l'accord préalable du service médical de la caisse d'assurance maladie de votre patiente.

Lors de l'accouchement

Les honoraires d'accouchement :

  • La péridurale si votre patiente la demande.
  • Les frais de séjour à l'hôpital ou en clinique conventionnée dans la limite de 12 jours et en dehors des frais pour confort personnel (chambre particulière, télévision, etc.).
  • Les frais de transport à l'hôpital ou à la clinique, en ambulance ou autre, sur prescription médicale.

Après l'accouchement

Un examen médical obligatoire.

Cet examen postnatal doit être effectué dans les 8 semaines qui suivent l'accouchement.

Si vous le jugez nécessaire, vous pouvez prescrire des séances de rééducation abdominale / périnéo-sphinctérienne.

S’il est jugé nécessaire, en raison notamment de l’examen de la mère ou des antécédents familiaux, le père peut passer un examen général accompagné de tous les examens de laboratoire, sérologiques, hématologiques ou autres jugés nécessaires. Cet examen est remboursé au titre de l’assurance maternité.

Pour les soins en rapport avec l’affection de longue durée, les patients n’ont plus à faire l’avance des frais chez les professionnels de santé exerçant en ville.

Pour les soins sans rapport avec l’ALD, le médecin peut (sans obligation) pratiquer un tiers-payant uniquement sur la part assurance maladie obligatoire (AMO) ou sur la part AMO et la part assurance maladie complémentaire (AMC) sous réserve d’avoir signé des conventions avec les complémentaires.

Pour les soins en rapport avec l’affection de longue durée, les patients n’ont plus à faire l’avance des frais chez les professionnels de santé exerçant en ville.

Pour les soins sans rapport avec l’ALD, le médecin peut (sans obligation) pratiquer un tiers-payant uniquement sur la part assurance maladie obligatoire (AMO) ou sur la part AMO et la part assurance maladie complémentaire (AMC) sous réserve d’avoir signé des conventions avec les complémentaires.

La non-application du tiers payant aux soins liés à l’ALD et à la maternité n’est actuellement pas assortie de sanctions. Toutefois, le tiers-payant est désormais l’une de vos obligations professionnelles et ne pas l’appliquer revient à refuser un avantage à certains patients dans un contexte où ils exposent des frais de santé importants.

Carte Vitale

Le droit au tiers-payant pour le patient est conditionné par la présentation de sa carte Vitale : la gestion chez le médecin équipé d’un système de facturation SESAM Vitale est alors automatique et simple.

Si votre patient n’a pas sa carte Vitale et que vous êtes équipé d’un système de facturation SESAM Vitale, vous pourrez pratiquer le TP en mode "dégradé". De plus si vous disposez du service ADRi qui permet d’aller chercher les droits du patient dans les bases de données de l’Assurance Maladie, vous pourrez établir votre facture au plus près de la situation du patient et ainsi sécuriser le paiement de votre facture (il n’y aura pas de rejet en lien avec les droits du patient).

Si vous n’êtes pas équipé d’un tel système ou si votre patient n’est pas en possession de sa carte vitale, le tiers-payant peut tout de même être pratiqué. Vous enverrez à la caisse de rattachement du bénéficiaire des soins une feuille de soins papier (FSP) précisant que votre patient n’a pas payé la part obligatoire.

Facturation

Un médecin de secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires en cas de tiers-payant maternité / ALD mais seulement sur le tarif opposable.

Le patient doit régler les dépassements d’honoraires directement au médecin.

Le paiement par l’Assurance Maladie

Pour savoir à quels patients correspondent les virements effectués par la CPAM sur votre compte bancaire, vous avez 2 possibilités :

  1. Vous disposez d’un logiciel de facturation SESAM Vitale qui est équipé de la fonction « suivi des factures tiers payant ».
    Dans ce cas, le détail du contenu du virement vous est proposé. Cela vous permet de disposer de toutes les informations dont vous avez besoin pour ce suivi et de retrouver en particulier quel patient est concerné.
     
  2. Vous pouvez consulter Espace pro.
    Dans la rubrique Accueil > Activités > Nouveau ! Mes Paiements, vous avez accès à la recherche des paiements par date de paiement, par date d’acte, par numéro de lot ou de facture, par NIR bénéficiaire.

    Vous retrouverez aussi sur Espace pro les relevés mensuels récapitulant l’ensemble des paiements Assurance Maladie intégrant également ceux relatifs aux factures réalisées en tiers payant et mentionnant :

  • la date du paiement
  • le n° du lot
  • le numéro de facture
  • l'organisme payeur
  • le nom du bénéficiaire
  • le numéro de sécurité sociale de l'assuré
  • la nature de l'acte
  • la date ou la période de l'acte
  • le montant de l'acte

En plus, vous avez accès à l'ensemble des relevés mensuels au format PDF avec une antériorité de 18 mois.

La participation forfaitaire de 18 euros s'applique :

  • aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ;
  • aux frais d'une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 ;
  • aux frais d'une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Pour en savoir plus sur la participation forfaitaire de 18 euros

Le parcours de soins ne s’applique pas pour les soins liés à la maternité ou à une affection de longue durée.

De plus, depuis le 1er janvier 2017, les rejets liés au parcours de soins sont supprimés pour l’ensemble des patients. Vous serez payé(e) même si votre patient n’a pas désigné de médecin traitant.

Application de la garantie de paiement

Dans la mesure où vous avez bien réalisé une feuille de soins électronique (FSE) sécurisée avec la carte Vitale du patient et sans forçage (aucun indicateur de forçage ne doit être valorisé), la garantie de paiement s’applique. Si vous avez un rejet de paiement sans avoir fait de forçage, c’est donc qu’il y a une autre explication. Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers-payant et à la nouvelle convention médicale, quels que soient le régime d’affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : medecins@cesi.ameli.fr
  • par tchat : via votre Espace pro, du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu’à 20h les mercredis et jeudis
  • par téléphone : du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu’à 20h les mercredis et jeudis

Le conseiller informatique service de votre caisse est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous éprouvez des difficultés dans la mise en œuvre de ces dispositions.

Pour en savoir plus sur la prise en charge des patients bénéficiant de la CMU-C

Pour en savoir plus sur la prise en charge des patients bénéficiant de l’ACS

Dans la mesure où vous avez bien réalisé une feuille de soins électronique (FSE) sécurisée avec la carte Vitale du patient et sans forçage (aucun indicateur de forçage ne doit être valorisé), la garantie de paiement s’applique.