Un accord conventionnel en vue pour déployer la téléconsultation et la télé-expertise

31 mai 2018

Après plusieurs d’années d’expérimentations en matière de télémédecine (1), le gouvernement, via la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 (article 54), a confié à l’Assurance Maladie et aux syndicats professionnels la responsabilité de définir par voie conventionnelle les modalités de ces nouveaux actes et les tarifs qui s’y s’appliquent.
Depuis le début de l’année, des négociations ont donc été engagées autour de 2 catégories d’actes : la téléconsultation et la télé-expertise. Ces échanges ont abouti à une proposition de l’Assurance Maladie, actuellement soumise à la validation des syndicats professionnels, en vue de l’éventuelle signature d’un avenant à la convention des médecins libéraux.
Ce texte vise à inscrire dans le droit commun ces nouveaux actes qui faciliteront l’accès aux soins et à assurer le développement de nouvelles pratiques médicales de qualité et sécurisées, via le recours aux nouvelles technologies et dans le respect du rôle du médecin traitant et du parcours de soins coordonné. La réalisation de plusieurs millions d’actes de télémédecine par an est attendue à l’horizon 2022.

La téléconsultation 

Si l’accord est signé, la téléconsultation (TLC) entrera en vigueur le 15 septembre 2018. Elle implique une consultation à distance entre un médecin et un patient, ce dernier pouvant être assisté éventuellement par un autre professionnel de santé, comme une infirmière ou un pharmacien par exemple.

Cet acte pourrait alors être effectué par tout médecin installé, exerçant en libéral, quelle que soit sa spécialité (généraliste, cardiologue, endocrinologue…), quel que soit son mode d’exercice (seul, en cabinet de groupe comme en maison de santé), et quel que soit le territoire sur lequel il est installé. Cet acte pourrait également être effectué par les médecins salariés exerçant en centre de santé.

Le projet prévoit que tous les patients seront éligibles à la téléconsultation, la décision de l’opportunité d’y recourir revenant au médecin « téléconsultant » et au médecin traitant (si ce n’est pas le médecin téléconsultant). La téléconsultation sera réalisée par vidéotransmission dans des conditions adaptées aux situations cliniques des patients, que ce soit en termes d’équipement ou d’accompagnement, et dans des conditions garantissant la confidentialité des échanges entre le patient et le médecin. Ainsi, le patient pourra être chez lui équipé d’une webcaméra ou installé dans un équipement mobile (par exemple une cabine accessible dans une maison de santé pluriprofessionnelle, une pharmacie, etc.). Il aura été invité par le médecin à se connecter via une solution technique dédiée.
Le projet d’accord prévoit que le médecin devra avoir vu le patient dans les 12 mois précédant la téléconsultation.

Quelles rémunérations pour la téléconsultation ? 

Les tarifs des téléconsultations sont identiques à ceux des consultations en présentiel (de 25 € à 30 € selon les cas, pour les médecins de secteur 1 ou adhérant aux options de pratique tarifaire maîtrisée).

Les dépassements (secteur 2) s’appliquent dans les mêmes conditions que pour les consultations « classiques ». En revanche, les nouvelles consultations (complexes par leur nature même) n’entrent pas dans le champ de la téléconsultation.

La télé-expertise

L’accord soumis à signature prévoit une première étape de mise en œuvre de la télé-expertise (TLE) à partir du premier trimestre 2019.
Elle serait réservée à certaines catégories de patients pour lesquels l’accès aux soins doit être facilité. C’est le cas des patients :

  • en affection longue durée (ALD) ;
  • atteints de maladies rares ;
  • résidant en zones dites sous-denses et dès lors qu’ils n’ont pas de médecin traitant désigné ;
  • résidant en établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) ou dans des structures médico-sociales ;
  • détenus.

Cette expertise sollicitée par un médecin dit « requérant » à un confrère dit « requis », sollicité sur une situation médicale donnée, ne nécessite pas la présence du patient. Dans ce cadre, toute transmission des données médicales utiles (photographies, enregistrements, résultats d’examens radiologiques ou biologiques…) devra se faire via une messagerie sécurisée de santé pour garantir la confidentialité de l’échange.

Rémunération du médecin dit « requis » 

La télé-expertise (TLE) – déjà pratiquée mais non rémunérée jusqu’à présent – fera l’objet d’une tarification graduée. Le médecin sollicité pourrait ainsi facturer :

  • un acte de 1er niveau à 12 € pour des situations médicales n’exigeant pas de réaliser une étude approfondie (dans la limite de 4 actes/ an/médecin pour un même patient) ;
  • un acte de 2e niveau à 20 € pour des situations plus complexes nécessitant une étude approfondie comme le suivi d’une plaie chronique en état d’aggravation par exemple (dans la limite de 2 actes/an/médecin, pour un même patient).

Il sera possible de cumuler les 2 niveaux de télé-expertise pour un même patient au cours de l’année. En revanche, les dépassements d’honoraires ne seront pas possible sur ces actes de télé-expertise.
Avant la fin de l’année 2020, les partenaires devraient établir un calendrier d’ouverture de la télé-expertise à tous les patients.
De plus, à partir de 2020, des travaux seront engagés afin de vérifier si la création d’un 3e niveau d’expertise est nécessaire pour des actes particulièrement complexes.

Rémunération du médecin dit « requérant » 

Le projet d’accord conventionnel prévoit également une rémunération du médecin qui sollicite son confrère, afin de valoriser son rôle clé dans la coordination des soins. Cette rémunération prendrait la forme d’un forfait, versé une fois par an, dont le niveau serait déterminé par le nombre d’expertises demandées par an. Elle serait ainsi valorisée 5 € par demande de télé-expertise de niveau 1 et 10 € par télé-expertise de niveau 2, avec un maximum de 500 € par an pour l’ensemble des télé-expertises requises quel que soit leur niveau.

Points communs aux deux dispositifs de télémédecine 

Quel que soit l’acte de télémédecine concerné, le patient devra être informé et son consentement acquis. Il devra aussi être connu du médecin qu’il consulte et le parcours de soins coordonné devra être respecté.
Ces règles ne s’appliqueraient cependant pas aux patients qui n’ont pas de médecin traitant ou pour qui le médecin traitant n’est pas disponible dans le délai compatible avec leur état de santé. Dans ces situations, une organisation territoriale permettant le recours à la téléconsultation sans orientation par le médecin traitant seront mises en place ; il pourra s’agir par exemple de MSP, de centres de santé ou de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Chaque acte de télémédecine devra, comme tout acte médical, donner lieu à la réalisation d’un compte-rendu transmis au médecin demandeur (médecin requérant) à verser au dossier du patient, voire dans son dossier médical partagé (DMP) si ce dernier en possède un.
Pour faciliter le déploiement de la télémédecine, deux aides financières à l’équipement pourront être versées à partir de 2019 via le forfait structure : une aide de 350 € pour l’équipement de vidéotransmission et une aide de 175 € pour l’équipement en appareils médicaux connectés.

 

(1) Le champ des expérimentations a été mis en place par les articles 36 de la LFSS 2014 et 91 de la LFSS 2017.

Quelques définitions

 

Selon le Code de la santé publique (L. 6316-1), la télémédecine se définit comme une pratique médicale (effectuée par un médecin) à distance (en mobilisant des technologies de l’information et de la communication). Il s’agit donc d’une innovation organisationnelle (nouvelle modalité de consultation) et non d’une innovation médicale. On distingue 5 types d’actes :

  • la téléconsultation, une consultation à distance au cours de laquelle un patient et un médecin se parlent et le plus souvent se voient ;
  • la télé-expertise, quand un médecin sollicite à distance l’avis d’un autre médecin ;
  • la télésurveillance, qui permet à un médecin d’interpréter à distance des données recueillies sur le lieu de vie d’un patient ;
  • la téléassistance, pour assister à distance un autre médecin ;
  • la régulation dans le cadre des urgences, via le 15 qui permet d’effectuer un premier niveau de conseil médical par téléphone, notamment pour orienter le patient.