Rosp médecin traitant de l’adulte 2017 : focus sur les indicateurs

11 mai 2018

La Rosp médecin traitant de l'adulte 2017 se recentre exclusivement sur les indicateurs de pratique clinique autour de 3 volets : la prévention, le suivi des pathologies chroniques et l’efficience des prescriptions.

Pour chacun de ces grands axes de progression, des indicateurs ont été choisis et élaborés conjointement avec les syndicats représentatifs de la profession, en fonction de l’importance du problème sanitaire couvert, à partir des référentiels des autorités de santé et sur la base de consultations des sociétés savantes.

L’objectif de cette Rosp rénovée mise en place par la convention médicale de 2016 : améliorer les pratiques médicales en matière de santé et donner au médecin les moyens de suivre sa pratique et de valoriser ses efforts.

Le volet prévention

Les modifications des comportements et la prévention médicalisée sont des facteurs de réduction de la mortalité et de la morbidité globales ; ils constituent des axes majeurs de progrès sanitaire. Lors de l’élaboration de la nouvelle Rosp, l’accent a été mis sur les indicateurs de prévention avec pour objectifs d'encourager le dépistage des cancers et la vaccination, de limiter le recours aux antibiotiques pour lutter contre le développement des résistances aux bactéries et éviter les risques iatrogéniques liés à la consommation de médicaments.

Le volet prévention de la nouvelle Rosp englobe désormais 10 indicateurs calculés (plus 2 déclaratifs) contre 8 précédemment. 5 indicateurs sont nouveaux, comme celui sur le dépistage du cancer colorectal ou ceux sur les conduites addictives vis-à-vis du tabac et de l’alcool. 4 ont été repris à l’identique (dont 1 a été dédoublé afin de différencier les benzodiazépines à effet hypnotique de celles à effet anxiolytique). 1 indicateur a été modifié pour étendre la vaccination antigrippale aux patients atteints d’une maladie chronique respiratoire.

Un an après la mise en place de la nouvelle Rosp, les résultats sur ce volet sont en demi-teinte : si les taux progressent en matière de dépistage du cancer colorectal (+ 6,2 points) et d’antibiothérapie, les efforts devront être renforcés en ce qui concerne le dépistage du cancer du sein (- 1,2 point). Les indicateurs relatifs à la vaccination antigrippale et le dépistage du col de l’utérus se sont, quant à eux, stabilisés.

Grippe

La tendance à la baisse sur les deux indicateurs de prévention de la grippe constatée depuis 2011 n’est plus observée en 2017. Les taux de vaccination contre la grippe sont stables, que ce soit chez les sujet âgés de 65 ans ou plus (52,9 %) ou chez les patients de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique (31,2 %), même si le nombre de personnes vaccinées en valeur absolue progresse..

Dépistage des cancers

Avec 45 000 nouveaux cas chaque année en France et 18 000 décès, le cancer colorectal est le 2e cancer le plus mortel. Cependant, détecté à un stade précoce, il peut être guéri, faisant de son dépistage un enjeu majeur de santé publique. Inscrit dans la nouvelle Rosp, il connaît des premiers résultats en 2017 très encourageants (+ 6,2 points) avec des marges de progression importantes. C’est un résultat positif alors qu’a été déployée une nouvelle génération de tests immunologiques plus fiables et plus faciles d’utilisation.

Après une diminution de près de 3 points mesurée entre 2011 et 2016, le dépistage du cancer du col de l’utérus est stable à 56,8 %. En revanche, la baisse observée depuis 2011 sur la prévention du cancer du sein, cancer le plus fréquent et le plus mortel chez la femme, se poursuit avec une baisse de 1,2 point en 2017.

Iatrogénie médicamenteuse

La iatrogénie médicamenteuse, notamment chez les personnes âgées de plus de 65 ans, est responsable de nombreuses hospitalisations chaque année (1). Une amélioration des pratiques est observée depuis la Rosp 2012, qui se traduit par une diminution du nombre de patients consommant certains médicaments à risque iatrogénique élevé et/ou à une réduction des durées de traitement.

Les indicateurs pour la iatrogénie médicamenteuse continuent d’évoluer favorablement en 2017. Les traitements par psychotropes chez les patients âgés de plus de 75 ans, pouvant entraîner une dépendance et être à l’origine d’une iatrogénie importante, sont en légère diminution (- 0,3 point). Il est observé également un meilleur respect des durées de traitement par benzodiazépines hypnotiques (- 0,7 point) permettant de limiter le risque lié à la prise prolongée de ces médicaments, en particulier le risque de chutes.

Antibiothérapie

Les progressions les plus importantes sont à noter du côté de l’antibiothérapie. Une réduction importante du nombre de traitements antibiotiques chez les patients adultes âgés de 16 à 65 ans sans ALD a été observée depuis la mise en place de la Rosp en 2011. Cette tendance se confirme en 2017 avec un nombre de traitements antibiotiques pour 100 patients qui passe de 39,5 à 36,1 en moyenne, soit 770 000 traitements évités. Le nombre de traitements par antibiotiques particulièrement générateurs d’antibiorésistance a également baissé de 3,7 points, l’équivalent de 340 000 traitements évités. Sur ce dernier point, l'effet de la nouvelle Rosp est particulirement visible sur l'accélération des changements de pratiques (- 3,7 points cette année, contre - 1,8 point l'année précédente).

Synthèse des résultats des indicateurs calculés de prévention
Indicateurs Objectifs cibles Résultats à fin décembre 2016 Résultats à fin décembre 2017 Evolution en points (de décembre 2016 à décembre 2017)
Grippe
Part des patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe saisonnière > ou = 75 % 52,9 % 52,9 % 0,0
Part des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ou présentant une maladie respiratoire chronique (asthme, bronchite chronique, bronchectasies, hyperréactivité bronchique) ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés > ou = 75 % 31,2 % 31,2 % 0,0
Dépistage des cancers
Part des patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein > ou = 80 % 67,3 % 66,1 % - 1,2
Part des patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années > ou = 80 % 56,9 % 56,8 % 0,1
Part des patients MT de 50 à 74 ans pour lesquels un dépistage du cancer colorectal (CCR) a été réalisé au cours des deux dernières années > ou = 70 % 22,9 % 29,1 % 6,2
Iatrogénie
Part des patients MT > 75 ans ne bénéficiant pas d’une ALD pour troubles psychiatriques (ALD 23) ayant au moins 2 psychotropes prescrits 0 % 5,3 % 5,0 % - 0,3
Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD hypnotique et dont la durée de traitement est > à 4 semaines < ou = 24 % 41,6 % 40,9 % - 0,7
Part des patients MT ayant initié un traitement par BZD anxiolytique et dont la durée de traitement est > à 12 semaines < ou = 7 % 15,1 % 15,0 % - 0,1
Antibiothérapie
Nombre de traitements par antibiotiques pour 100 patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD < ou = 14 39,5 36,1  - 3,4
Part des patients MT traités par antibiotiques particulièrement générateurs d'antibiorésistances (amoxicilline + acide clavulanique ; céphalosporine de 3e et 4e génération ; fluoroquinolones). < ou = 27 % 43,2 % 39,5 %  - 3,7

Le suivi des pathologies chroniques

Dans la nouvelle Rosp, 8 indicateurs (dont 2 déclaratifs) contre 9 auparavant valorisent la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques. Six indicateurs sont nouveaux : trois concernent la prévention primaire ou secondaire du risque cardio-vasculaire, deux portent sur le dépistage de la maladie rénale chronique chez le patient diabétique ou hypertendu, et un sur l’examen clinique des pieds des patients diabétiques. Parmi les indicateurs initiaux, celui consacré aux dosages d’hémoglobine glyquée a été revu suite aux nouvelles recommandations et celui relatif à la réalisation d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie a été maintenu.

Sur ce volet, les évolutions sont contrastées, avec quatre indicateurs en recul et deux en progression.

Diabète

Dans le cadre de la nouvelle convention médicale, l’amélioration du suivi des patients diabétiques, indispensable pour prévenir et éviter les complications de cette pathologie grave (affections cardio-vasculaires, perte de la vue, insuffisance rénale...) reste un axe de progression prioritaire.

Depuis décembre 2016, le taux de patients diabétiques ayant bénéficié d’un dépistage de maladie rénale chronique a augmenté de 3,9 points, soit près de 100 000 patients mieux pris en charge. La création de cet indicateur dans la nouvelle Rosp a visiblement impacté les pratiques cliniques (+ 3,9 points cette année, contre + 1,6 point l'année précédente).

Par rapport à la Rosp de 2012, l’indicateur relatif à la part de patients diabétiques ayant bénéficié d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les deux ans a été reconduit. Sa tendance à la hausse observée depuis 2014 s’est inversée en 2017 (- 0,9 point). La part de patients diabétiques ayant bénéficié d’au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année est également en léger recul (- 0,2 point).

Hypertension artérielle

Le nouvel indicateur de dépistage de maladie rénale chronique chez le patient hypertendu est en progression depuis décembre 2016, avec près de 180 000 patients mieux suivis (+2,0 points). Ici aussi, la création de cet indicateur a visiblement accéléré les pratiques cliniques (+ 2,0 points cette année, contre + 0,7 point l'année précédente).

Risque cardio-vasculaire

Pour la première année de leur mise en place, les deux indicateurs calculés pour le suivi des patients à risque cardio-vasculaire sont orientés à la baisse. La surveillance des patients sous traitement anticoagulants oraux passe de 79,0 % à 77,2 % (- 1,8 point), représentant près de 12 000 patients moins bien suivis. La prévention secondaire du risque cardio-vasculaire (part de patients présentant un antécédent de maladie coronaire ou d’AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2) enregistre également un léger recul (- 0,6 point).

Synthèse des résultats des indicateurs calculés de suivi des pathologies chroniques
Indicateurs Objectifs cibles Résultats à fin décembre 2016 Résultats à fin décembre 2017 Evolution en points (de décembre 2016 à décembre 2017)
Diabète
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'au moins 2 dosages d’HbA1c dans l’année > ou = 93 % 79,0 % 78,8 % - 0,2
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d’une consultation ou d’un examen du fond d’œil ou d’une rétinographie dans les deux ans > ou = 77 % 62,9 % 62,0 % - 0,9
Part des patients MT traités par antidiabétiques ayant bénéficié d'une recherche annuelle de micro albuminurie sur échantillon d’urines et d'un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire > ou = 61 % 31,0 % 34,9 % 3,9
Hypertension artérielle
Part des patients MT traités par antihypertenseurs ayant bénéficié d’une recherche annuelle de protéinurie et d’un dosage annuel de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire > ou = 14 % 7,0 % 9,0 % 2,0
Risque cardio-vasculaire
Part des patients MT présentant un antécédent de maladie coronaire ou d'AOMI traités par statines et AAP et IEC ou ARA 2 > ou = 61 % 44,2 % 43,6 % - 0,6
Part des patients MT traités par AVK au long cours ayant bénéficié d’au moins 10 dosages de l'INR dans l'année > ou = 95 % 79,0 % 77,2 % - 1,8

L’optimisation et l’efficience des prescriptions

Depuis la mise en place de la Rosp en 2011, les taux de prescription ont progressé de manière continue pour l’ensemble des indicateurs observés, jusqu’à atteindre voire dépasser, pour cinq des sept indicateurs, l’objectif cible fixé. Afin de retrouver des marges de progression, les indicateurs d’efficience de la prescription ont été redéfinis en 2016 : leur nombre a été étendu à 9 (contre 7 en 2011) dont 6 inédits.

Parmi les indicateurs de prescription dans le répertoire des génériques, seuls ceux relatifs aux statines et aux antihypertenseurs progressent en 2017 (respectivement + 0,4 et + 2,0 points), dans la lignée des progrès observés depuis 2011. En revanche, la part des traitements prescrits dans le répertoire pour l’incontinence urinaire, et dans une moindre mesure pour l’asthme et le reste du répertoire, diminue (respectivement - 4,8 points, - 0,4 point et - 0,5 point).

La prescription de biosimilaires parmi les prescriptions d’insuline glargine (un analogue de l’insuline humaine de durée d’action prolongée) est en progression (+ 2,6 points) mais reste à un niveau nettement en-dessous des objectifs fixés.

Les 3 indicateurs concernant l’efficience des prescriptions sont en progression, notamment celui relatif au traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine qui a été reconduit dans la nouvelle convention et augmente de 0,7 point. De même, la part des patients diabétiques traités par metformine augmente de 0,8 point, tandis que celle des patients ayant eu un dosage isolé de TSH dans l’année passe de 86,7 % à 88,3 % (+1,6 point). Sur ce dernier point, l'accélération des changements de pratiques avec cette nouvelle Rosp est particulièrement visible (+ 1,6 point cette année, contre + 0,4 point l'année précédente).

Synthèse des résultats des indicateurs calculés d'optimisation et d'efficience des prescriptions
Indicateurs Objectifs cibles Résultats à fin décembre 2016 Résultats à fin décembre 2017 Evolution en points (de décembre 2016 à décembre 2017)
Prescription dans le répertoire des génériques ou biosimilaires
Part des boîtes de statines prescrites dans le répertoire des génériques > ou = 97 % 90,3 % 90,7 % 0,5
Part des boîtes d’antihypertenseurs prescrites dans le répertoire des génériques > ou = 92 % 86,5 % 88,5 % 2,0
Part des boîtes de traitement de l'incontinence urinaire prescrites dans le répertoire des génériques > ou = 94 % 47,1 % 42,3 % - 4,8
Part des boîtes de traitement de l'asthme prescrites dans le répertoire des génériques > ou = 86 % 78,9 % 78,5 % - 0,4
Indice global de prescription dans le reste du répertoire > ou = 55 % 47,1 % 46,6 % - 0,5
Prescriptions de biosimilaires (en nombre de boîtes) parmi les prescriptions d'insuline glargine > ou = 20 % 0,2 % 2,8 % 2,6
Efficience des prescriptions
Part des patients MT traités par aspirine à faible dosage parmi l’ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires > ou = 94 % 87,2 % 87,9 % 0,7
Part des patients MT diabétiques traités par Metformine > ou = 93 % 80,6 % 81,4 % 0,8
Part des patients MT ayant eu un dosage d'hormones thyroïdiennes dans l'année qui ont eu un dosage isolé de TSH > ou = 99 % 86,7 % 88,3 % 1,6

(1) On l’évalue à 130 000 hospitalisations par an et à 10 000 décès par an. La loi de santé publique de 2004 l’avait inscrite dans ses priorités et sa prévention fait donc l’objet d’une mobilisation de l’Assurance Maladie depuis presque 10 ans