Reconnaissance du Covid-19 en maladie professionnelle : ce qu’il faut savoir

26 novembre 2021

Le Covid-19 est désormais reconnu comme une maladie professionnelle. En effet, le tableau 100 du code de la Sécurité sociale a intégré les pathologies liées aux infections au SARS-CoV-2 au titre des maladies professionnelles.

À la fin septembre 2021, 5 018 dossiers complets de demandes de reconnaissance en tant que maladie professionnelle avaient été déposés auprès des caisses d’assurance maladie (CPAM) et des caisses générales de sécurité sociale (CGSS). Parmi ces dossiers, 82 % concernent des soignants. À ce jour, 1 690 d’entre eux ont été instruits favorablement.

Les personnes infectées par le Covid-19 dans le cadre de leur activité professionnelle peuvent donc bénéficier d’une prise en charge spécifique en maladie professionnelle. En pratique, elles doivent réaliser leur déclaration sur le site Internet « declare-maladiepro.ameli.fr ».

Qui peut en bénéficier et pour quelles situations ?

La procédure de reconnaissance de l’affection Covid-19 en maladie professionnelle concerne les personnes et les situations suivantes.

  • Les professionnels exerçant dans le secteur de la santé peuvent bénéficier d’une reconnaissance selon 2 conditions :
    • si leur contamination au Covid-19 a eu lieu dans le cadre de leur travail ;
    • si leur contamination au Covid-19 a entraîné une affection respiratoire grave avec recours à l’oxygénothérapie ou à toute autre forme d’assistance respiratoire.

Dans le cas où ces professionnels de santé ont été atteints d’une affection grave autre que respiratoire, leur demande de reconnaissance sera préalablement examinée par un comité d’experts médicaux.

  • Les personnes qui ne travaillent pas dans le secteur de la santé peuvent demander une reconnaissance en maladie professionnelle si elles ont contracté le Covid-19 dans le cadre de leur travail et si la maladie a entraîné une affection grave. Leur demande sera examinée par un comité d’experts médicaux.

Un site Internet pour effectuer sa demande

Le site Internet declare-maladiepro.ameli.fr permet à toutes les personnes concernées d’effectuer leur déclaration en ligne.

Pour effectuer la demande, il faut joindre les documents suivants nécessaires à l’étude du dossier :

  • le certificat médical initial (CMI) établi par le médecin traitant, qui pose le diagnostic de Covid-19 et mentionne les éléments cliniques ou les examens ayant permis de poser ce diagnostic ;
  • un compte rendu d’hospitalisation mentionnant le recours à l’oxygénothérapie ou à une assistance ventilatoire et le diagnostic Covid-19 lorsque c’est le cas. Si l’oxygénothérapie a été effectuée en dehors d’un cadre hospitalier (par exemple, à domicile), le médecin traitant devra inclure cette information dans le CMI ;
  • un justificatif d’activité professionnelle :
    • pour les professionnels de santé et personnes salariées exerçant dans le secteur des soins : une attestation de l’employeur mentionnant l’emploi et les périodes d’arrêt imputables au Covid-19 ;
    • pour les professionnels de santé libéraux : une attestation sur l’honneur mentionnant la réalisation d’actes de soins au cours des 15 jours précédant le diagnostic d’infection ;
    • pour les personnes salariées, hors secteur des soins : une attestation de l’employeur mentionnant l’emploi, les périodes d’arrêt imputables au Covid-19 et attestant un contact rapproché avec le public.
    • seulement pour les ayants droit d’une personne décédée du Covid-19 : une copie du certificat de décès du proche concerné, en plus des pièces demandées ci-dessus.

La demande sera étudiée par la caisse d’assurance maladie (CPAM), qui contactera l’assuré ou les ayants droits pour compléter le dossier.

En cas de refus et si des symptômes persistent durablement, le dossier pourra être réétudié par la CPAM.

Détection des maladies professionnelles : le rôle-clé du médecin traitant

Il existe un phénomène de sous-déclaration, et donc de sous-reconnaissance, des maladies professionnelles. Un des facteurs expliquant, en partie, ce phénomène est le manque d’information du patient sur les démarches à accomplir. C’est pourquoi le médecin, en particulier le médecin traitant, joue un rôle essentiel dans l’accompagnement et l’accès à l’information de ses patients se trouvant dans cette situation. Pour aider les médecins, l’Assurance Maladie met à leur disposition un certain nombre d’informations sur le site ameli :

À noter : la procédure de reconnaissance d’une maladie professionnelle fera prochainement l’objet d’une actualisation à l’aune des évolutions législatives relatives à la prescription d’arrêts de travail.

Lors d’une consultation, il est également possible de présenter au patient la vidéo ci-après qui explique de façon simple et rapide les grandes étapes de la reconnaissance d’une maladie professionnelle.

Comment se déroule la reconnaissance d’une maladie professionnelle (vidéo)

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Comment se déroule la reconnaissance d'une maladie professionnelle ?

Le médecin traitant :

  • remplit le certifcat médical initial et le remet au salarié, ou le transmet directement à la CPAM ;
  • prescrit les examens médicaux et les remet au salarié.

Le salarié ou ayant droit :

  • déclare sa maladie professionnelle sur ameli.fr
  • adresse le formulaire à sa CPAM avec le certificat médical sauf si son médecin traitant l'a déjà transmis
  • joint à cet envoi les résultats de ses examens médicaux sous pli cacheté « secret médical ».

Dès lors, 2 possibilités :

  • la maladie est inscrite dans un tableau de maladie professionnelle.
  • la maladie n'est pas inscrite dans un tableau de maladie professionnelle.

1er cas

La CPAM a 4 mois pour rendre sa décision, à partir de la réception du dossier de l'assuré.

La CPAM mène une investigation pendant 100 jours (questionnaire, auditions, observations de poste...).

  • Salarié et employeur reçoivent des identifiants et peuvent effectuer toutes leurs démarches en ligne.
  • Salarié et employeur consultent le dossier établi par la CPAM. Ils ont 10 jours pour faire part de leures remarques éventuelles.

Passé ce délai, le dossier reste consultable (mais non modifiable) pendant 10 jours. Au bout de 4 mois maximum, la CPAM communique sa décision. 

Accord : la maladie prfessionnelle est donc reconnue 8 cas sur 10 ou le dossier est transmis à un comité d'experts médicaux, une nouvelle période de 4 mois commence. 

2e cas

Et dans le cas où la maladie n'est pas inscrite dans un tableau de maladie professionnelle ou si une ou plusieurs conditions du tableau ne sont pas remplies. Le médecin de l'Assurance Maladie évalue l'incapacité du salarié liée à sa maladie. Si le taux d'incapacité est inférieur à 25 % : la reconnaissance est rejetée. Le taux d'incapacité est supérieur à 25 % : le dossier est transmis à un comité d'experts médicaux. 

En résumé, le comité d'experts médicaux se réunit quand une ou plusieurs conditions d'un tableau ne sont pas remplies. Pour des cas d'incapacité supérieure à 25 % et en l'absence de tableau de maladie professionnelle. 

Le comité d'experts médicaux se réunit. CPAM, salarié et employeur consultent le dossier instruit par le comité d'experts. Ils ont 30 jours pour le compléter et 10 jours supplémentaires pour faire leurs remarques. 

Le comité d'experts médicaux examine toutes les pièces du dossier et rend sa décision.

La CPAM informe le salarié et son employeur au bout de 4 mois maximum.