« Notre CPTS a priorisé l’amélioration du parcours de soins du patient insuffisant cardiaque »

23 janvier 2020

Dr Blanquet

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), soutenues par l’accord conventionnel interprofessionnel (ACI) signé le 20 juin 2019, visent notamment à favoriser la coordination entre les acteurs de santé d’un territoire pour améliorer les parcours des patients. La CPTS de Mauriac (Cantal), constituée le 12 novembre 2018, a été l’une des premières de la région Auvergne-Rhône-Alpes. Elle est structurée sous la forme de l’association « Accès santé nord Cantal (ASNC) ». Sa présidente, le docteur Marie Blanquet, praticien hospitalier en médecine générale, revient sur les principaux projets de la CPTS.

La CPTS a priorisé l’amélioration du parcours de soins du patient atteint d’insuffisance cardiaque : pourquoi ce choix ?

Dr Marie Blanquet. En matière d’accès aux soins, l’offre médicale du territoire apparaît insuffisante et se traduit par des difficultés à répondre aux besoins des patients. Les parcours de soins des patients ne sont pas optimaux pour plusieurs raisons : difficultés d’accès à des médecins spécialistes (cardiologue, endocrinologue par exemple), complexification des prises en charge (polypathologiques) et difficultés de mobilisation de la population (patients âgés et isolés géographiquement).

L’ASNC a été choisie pour participer en expérimentation à deux chantiers ministériels : la prise en charge de l’insuffisance cardiaque et l’ostéoporose fracturaire.

À partir des caractéristiques du territoire et de l’état des lieux fourni par l’Assurance Maladie en matière de prise en charge de patients atteints d’insuffisance cardiaque (taux de recours à l’hospitalisation, taux de réhospitalisation, suivi cardiologique des patients), la CPTS a souhaité prioriser le développement d’actions pour améliorer le parcours de soins du patient insuffisant cardiaque et son suivi par le médecin généraliste et le cardiologue.

Le travail a débuté en septembre 2019 par l’organisation de groupes de travail ville-hôpital. Pour l’insuffisance cardiaque, des formations seront proposées aux infirmiers libéraux et le travail se fait en partenariat avec CardiAuvergne, réseau de télésurveillance des patients insuffisants cardiaques. Pour la prise en charge de l’ostéoporose, il est également réfléchi au développement d’une téléexpertise avec les spécialistes du centre hospitalier d’Aurillac.

D’autres mesures vont se mettre en place en 2020 : elles s’attacheront au renforcement d’actions de prévention recommandées pour les patients fragiles (vaccination antipneumococcique), à la mise en place du dispositif d’accompagnement vers la pratique d’activité physique (Dapap) et à la structuration d’une politique qualité à l’échelle du bassin de santé.

Quels sont les autres projets ?

Dr Marie Blanquet. Un autre projet est la mise en place d’un programme de lutte contre les ruptures de continuité des soins en sortie d’hospitalisation, avec mise en place d’une conciliation médicamenteuse.

Nous avons également le projet de mettre en place une sage-femme itinérante, pour proposer des consultations médicales sur tout le territoire.

Comment s’organise le travail entre les professionnels de santé ?

Dr Marie Blanquet. Une cinquantaine de professionnels de santé, de différents horizons, ont adhéré à la CPTS dans le but d’améliorer la prise en charge des patients du territoire : opticiens, pharmaciens, infirmiers libéraux, chirurgiens-dentistes, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, médecins, laboratoires d’analyse, Ehpad, structures d’aides à domicile, etc.

Lors de l’analyse territoriale, les professionnels de la santé ont émis le souhait de pouvoir échanger entre eux et obtenir des informations en toute sécurité et de manière simple sur les pathologies de leurs patients. Une messagerie sécurisée sera prochainement mise en place chez tous les professionnels pour répondre à cette demande. Il s’agit d’une évolution nécessaire pour améliorer la coordination du parcours et la coordination des intervenants.

 

Zoom sur le parcours de soins « insuffisance cardiaque »

Pourquoi cette pathologie ?

L’insuffisance cardiaque est une pathologie chronique qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle sur le long cours. L’organisation défaillante de sa prise en charge précipite une évolution faite d’épisodes aigus de décompensations graves à l’origine d’hospitalisations urgentes. Il est recommandé que tout patient hospitalisé pour une insuffisance cardiaque consulte un cardiologue dans un délai de 14 jours, une fois sorti de l’hôpital. Moins d’1 patient sur 2 a bénéficié de ce type de consultation dans le mois et demi après sa sortie d’hospitalisation. L’insuffisance cardiaque représente la moitié des séjours d’hospitalisation potentiellement évitables : elle a concerné 160 000 séjours en France en 2017 (1).

Comment se construit le parcours de soins ?

L’approche pertinence et qualité des soins s’inscrit dans la stratégie de transformation du système de santé et le plan Ma santé 2022, qui prévoit la mise en œuvre de parcours de soins autour de grandes pathologies. L’approche pour construire ces parcours consiste à :

  • impliquer l’ensemble des professionnels concernés qui les mettront en œuvre et les patients ;
  • établir un parcours basé sur les données de la science et l’expérience des professionnels, et qui soit pratique, pragmatique et accessible à tous ;
  • élaborer des messages clés « pertinence » sur des points particuliers de la prise en charge ;
  • prévoir d’évaluer l’impact de sa mise en œuvre à partir d’indicateurs simples, accessible et permettant si possible à chaque professionnel ou groupe d’acteurs de se situer et de suivre dans le temps l’effet des actions entreprises ;
  • tenir compte des variations inter et intrarégionales et des expériences de terrain déjà existantes.

Pour chaque thématique retenue, il s’agit de décrire des parcours de soins simples, complets, définis à partir de situations cliniques concrètes et de les déployer progressivement au sein de régions pilotes. Aux 2 premiers parcours élaborés avec les conseils nationaux professionnels (CNP) de cardiologie et de rhumatologie qui concernent l’insuffisance cardiaque et l’ostéoporose fracturaire en région Auvergne-Rhône-Alpes, s’ajoutera bientôt un parcours concernant la BPCO (la bronchopneumopathie chronique obstructive) en région Hauts de France.

(1) Source : Rapport Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses – Propositions de l’Assurance Maladie pour 2020 (p 141 et suivantes).