Lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie : des résultats records en 2024
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- Études
En 2024, grâce à une stratégie toujours plus efficace, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé un montant total de 628 millions d’euros de fraudes. Il s’agit d’un niveau record, en hausse de près de 35 % par rapport à 2023. Depuis 2021, les résultats de la lutte contre la fraude de la branche maladie ont presque triplé.
Sur ce montant total, le montant des fraudes évitées atteint 263 millions d’euros, en progression de 55 % en un an. Ce préjudice évité correspond aux actions menées par anticipation par l’Assurance Maladie, notamment pour empêcher des paiements indus. Sa très forte hausse en 2024 est le résultat d’une intensification des opérations de surveillance, d’un renforcement des moyens humains et technologiques, mais aussi d’une fermeté croissante face aux fraudeurs.
Graphique comparatif entre 2023 et 2024
2023 :
- 170 M€ de fraudes évitées
- 466 M€ : montant du préjudice détecté et stoppé
- objectif de : 380 M€
2024 :
- 263 M€ de fraudes évitées
- 628 M€ : montant du préjudice détecté et stoppé
- objectif de : 500 M€
Soit en comparaison : + 35 % en 2024 et + 55 % pour la fraude évitée
Plus d’escroqueries évitées, plus de fraudes sanctionnées
Loin des clichés, les fraudes à l’Assurance Maladie ne se limitent pas aux assurés et aux cartes Vitale. Les fraudes sont complexes, mêlant des pratiques isolées et des réseaux organisés.
La répartition des fraudes par catégories d’acteurs montre que :
- 52 % des fraudes sont commises par des assurés, pour 18 % des montants ;
- 27 % des fraudes sont commises par des professionnels de santé, pour 68 % des montants.
Graphique présentant le préjudice total par catégorie d'acteurs en millions d'euros
Répartition du nombre de fraudes et activités fautives détectées et stoppées en 2024
- assuré : 52 %
- professionnels de santé en ville : 27 %
- établissements : 21 %
- employeurs : 0,5 %
Répartition des montants de fraudes et activités fautives détectées et stoppées en 2024
- professionnels de santé en ville : 68 %
- assuré : 18 %
- établissements : 14 %
- employeurs : 0,3 %
Si la détection des fraudes commises par les professionnels de santé a augmenté (+ 26 % comparé à 2023), les fraudes détectées et stoppées liées aux audioprothèses ont été multipliées par plus de 5 en 1 an pour atteindre 115 millions d'euros (contre 21 en 2023). L’Assurance Maladie a durci les sanctions en multipliant les radiations, les refus de conventionnement de centres d’audioprothèses et les poursuites pénales.
Les contrôles des centres de santé ont par ailleurs permis de détecter 39 millions d’euros de fraudes et ont conduit au déconventionnement de 30 centres (contre 21 en 2023).
Les fraudes commises par les infirmiers, pour lesquels le préjudice détecté et stoppé s’élève à 56 millions d’euros, relèvent principalement de facturation d’actes non réalisés, de falsification d’ordonnances ou encore de doubles facturations.
Quant aux transporteurs, la facturation de transports non réalisés, les surfacturations kilométriques ou encore la falsification d’ordonnances expliquent un montant détecté et stoppé de 41,5 millions d’euros.
Les résultats de la lutte contre les fraudes commises par des professions de santé ont globalement augmenté pour chaque catégorie, avec des taux variables. Cela reflète l’efficacité des contrôles renforcés et des actions préventives mises en place. Toutefois, ces fraudes restent limitées à une minorité d’acteurs, la très grande majorité des professionnels de santé exerçant leur activité dans le respect des règles.
Graphique comparant 2024 et 2023 par profession
- audioprothésistes : 115 M€, + 441 %
- centres de santé : 39 M€, + 28 %
- chirurgien-dentistes : 14 M€, + 56 %
- fournisseurs : 18 M€, + 47 %
- infirmier : 56 M€, + 11 %
- masseurs-kinésithérapeutes : 17 M€, + 71 %
- médecins généralistes : 10 M€, - 47 %
- médecins spécialistes : 24 M€, + 2 %
- pharmaciens : 62 M€, + 3 %
- transporteurs : 42 M€, + 22 %
Les fraudes commises par les assurés représentent également un axe majeur de vigilance, notamment sur les arrêts de travail : les fraudes aux indemnités journalières (IJ) ont grimpé en 2024, représentant 42 millions d’euros (contre 17 millions en 2023).
La politique de fermeté face aux fraudeurs a abouti à une hausse significative des poursuites engagées : près de 20 000 actions contentieuses ont été menées en 2024, soit le double de l’année précédente, parmi lesquelles plus de 8 400 procédures pénales et 7 000 pénalités financières.
Graphique par type de procédure
Dispositif des pénalités financières :
- + 77 % entre 2024 et 2023
- 3 989 avertissements
- 7 112 pénalités financières
Procédures pénales
- + 114 %
- 2 345 plaintes pénales
- 6 101 signalements article 40
Procédures ordinales :
- + 17 %
- 125 saisines ordinales
- 150 signalements
Procédures conventionnelles
- + 6 %
- 107
Autres :
- + 82 %
- 49
Des nouveaux outils technologiques pour lutter contre les fausses ordonnances
En 2024, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé plus de 13 millions d’euros de fraudes liées aux trafics de médicaments et aux fausses ordonnances (contre 11,5 millions d’euros en 2023). Les médicaments les plus concernés sont les antalgiques, les traitements du diabète (insuline, antidiabétiques, capteurs et lecteurs de glycémie) et les anticancéreux.
ASAFO-Pharma, pour toute suspicion de fausse ordonnance
Pour faire face à ces trafics, un nouveau téléservice a été déployé, ASAFO-Pharma, qui permet aux pharmaciens de signaler toute suspicion de fausse ordonnance et à l’Assurance Maladie d’alerter rapidement l’ensemble des pharmacies de France de la circulation de nouvelles ordonnances frauduleuses. Grâce à cet outil, depuis août 2024, 7 300 suspicions de fausses ordonnances ont déjà été transmises par les pharmaciens et l’Assurance Maladie en a adressé 2 000 aux pharmacies. Dans les trois quarts des cas, les caisses d’assurance maladie ont confirmé le caractère frauduleux des ordonnances signalées par les pharmaciens.
Déjà 56 millions d’ordonnances numériques
À terme, le recours généralisé à l’ordonnance numérique permettra de réduire les risques de faux. Avec ce système, la prescription est sécurisée, tant pour éviter les erreurs de dispensation que pour empêcher les falsifications. Le QR code présent sur l’ordonnance papier remise au patient permet au pharmacien de consulter la base sécurisée des ordonnances numériques et de vérifier la cohérence entre la prescription enregistrée par le médecin dans la base et les informations figurant sur l’ordonnance remise par le patient.
Fin février 2025, 37 000 médecins ont créé au moins une ordonnance numérique et 12 070 officines en ont déjà traité une. 56 millions d’ordonnances numériques ont déjà été créées.
De nouveaux experts pour combattre les fraudes numériques
Les fraudes liées au numérique prennent de l’ampleur et représentent un défi majeur pour la préservation du système de santé. Des réseaux organisés détournent des ressources essentielles de la solidarité nationale, avec des mécanismes de fraude toujours plus sophistiqués.
Les pratiques frauduleuses numériques se sont diversifiées et professionnalisées : recrutement via les réseaux sociaux, usurpation d’identité, faux SMS et courriels, phishing, création de fausses sociétés, falsification de documents... Par exemple : des individus sont recrutés en ligne pour participer à des trafics de médicaments ou obtenir des remboursements frauduleux contre financement. Certaines bandes organisées vont encore plus loin et créent de toutes pièces des sociétés fictives de soins et facturent des prestations inexistantes.
De plus, la vente en ligne de documents falsifiés (ordonnances, arrêts maladie) s’est structurée, facilitant leur diffusion et leur usage abusif. Les montants détectés au titre des faux arrêts de travail s’élèvent ainsi à près de 30 millions d’euros en 2024 (contre 8 en 2023).
Face à ces menaces, l’Assurance Maladie a renforcé ses équipes avec une augmentation de 10 % des effectifs dédiés à la lutte contre les fraudes depuis 2023. Plus de 1 600 agents interviennent dans ce domaine d’action.
Parmi eux, 60 agents spécialisés (enquêteurs judiciaires, statisticiens, managers expérimentés) répartis dans 6 nouveaux pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires (PIEJ). Ils sont dotés de compétences en investigation numérique et de prérogatives judiciaires. Ces pôles ont le droit d’enquêter sous pseudonyme, d’infiltrer des réseaux frauduleux et d’intervenir le plus en amont possible afin que les services de police ou gendarmerie neutralisent ensuite rapidement ces fraudeurs. Cette approche innovante s’appuie sur une collaboration étroite avec les forces de l’ordre et la justice pour mener des enquêtes de grande envergure et traiter les fraudes à fort enjeu, qui ont une dimension interrégionale ou nationale, qui sont organisées en bande ou qui utilisent un mode opératoire nouveau. Ces pôles interviennent aussi pour faire face à la fraude sur les réseaux sociaux et le dark web.