Le recours contre tiers, un enjeu collectif
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Le recours contre tiers est un dispositif qui reste peu connu des assurés victimes d’accidents.
Il s’agit d’une obligation légale qui représente un enjeu majeur pour le bon fonctionnement du système de santé. Au contact immédiat des patients concernés, les médecins ont un rôle déterminant dans la mise en œuvre du recours contre tiers.
Une démarche obligatoire pour les assurés
Lorsqu’un assuré est victime de blessures, provoquées volontairement ou non par un tiers (entreprise, particulier, administration…), en France ou à l’étranger, il doit déclarer l’accident auprès de l’Assurance Maladie.
Il peut le faire :
- en passant par son compte ameli ;
- par téléphone en composant le 36 46 (du lundi au vendredi de 8h30 à 16h30, service gratuit + prix appel) ;
- par courrier envoyé à sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) en téléchargeant le formulaire dédié ;
- ou encore directement en ligne sur le site onmablesse.fr.
Le recours contre tiers est une démarche obligatoire pour tout assuré victime d’un accident. Elle n’a aucun impact sur la prise en charge de ses soins : aucune conséquence financière pour lui, ni aucun retard dans ses remboursements. En revanche, elle permet à l’Assurance Maladie de recouvrer auprès du responsable de l’accident, ou de son assureur, les dépenses de santé engagées en rapport avec les faits.
Le recours contre tiers représente près d’un milliard d’euros récupérés chaque année et réinjectés dans le système de santé. Signaler un accident à l’Assurance Maladie est un réflexe qui contribue à la préservation et au bon fonctionnement du système de santé.
Le rôle du médecin dans le recours contre tiers
Détecter et inciter l’assuré à signaler l’accident
En tant qu’interlocuteur privilégié du patient accidenté ou de son accompagnant, le professionnel de santé peut contribuer à la détection d’un accident causé par un tiers et inciter la victime à le déclarer à sa CPAM en l’informant des options possibles
Sensibiliser les patients
Certains accidents échappent au dispositif car sans signalement de la part du tiers ou de la victime, il ne peut y avoir de recours. Lorsqu’une compagnie d’assurance prend connaissance d’un accident, elle dispose d’un délai de 3 mois pour le déclarer à l’Assurance Maladie avant de s’exposer à des pénalités. Sensibiliser l’assuré sur le RCT et l’informer sur la démarche pour signaler son accident lui permettra d’obtenir une indemnisation de son préjudice auprès de l’assureur du responsable et le remboursement des frais restés à sa charge.
Déclarer l’accident sur la feuille de soins
Dans tous les cas, dès lors que la responsabilité d’un tiers peut être engagée, le médecin en informe l’Assurance Maladie en cochant la case « Accident causé par un tiers » et en précisant la date de l’accident sur la feuille de soins dans la partie « Conditions de prise en charge des soins ».
La CPAM du patient prend ainsi connaissance de l’accident et peut engager la démarche de recours contre tiers et faire par ailleurs le lien avec les prestations remboursées à la suite de l’accident.
Dans quel cas faut-il cocher la case « Accident causé par un tiers » ?
Il s’agit d’un accident causé par un tiers lorsque le patient consulte à la suite :
- d’un accident de la circulation (vélo, trottinette, moto, voiture, transports en commun...) ;
- de coups et blessures volontaires (avec dépôt de plainte et constatation des blessures) ;
- de blessures involontaires (causées lors d’une bousculade ou par un objet appartenant à un tiers ou lors une chute dans un magasin ou dans un lieu public à cause d’un objet se trouvant sur le sol ou d’un trou, ou encore d'un défaut de signalisation d'un danger...) ;
- d’une blessure provoquée par un animal ;
- de situations d’aide bénévole (blessure survenant par exemple en aidant un ami ou un parent à déménager) ;
- d’un accident sportif ou de loisir ;
- d’un accident scolaire ;
- d’un accident médical ;
- d’un produit ou dispositif défectueux de santé ou autre (appareil ou matériel, prothèse, médicament ou intoxication alimentaire…).