Diabète et metformine : des contenus enrichis mis à la disposition des médecins

28 octobre 2021

Pourquoi la metformine garde-t-elle toujours une place centrale dans la stratégie thérapeutique du diabète de type 2 en 2021 ? Comment bien la prescrire ? Comment accompagner le patient ?

Une campagne de sensibilisation et d’information portant sur ces questions est actuellement menée par l’Assurance Maladie auprès des médecins généralistes et des pharmaciens. Jusqu’en décembre 2021, les délégués de l’Assurance Maladie (DAM), aidés le cas échéant de médecins-conseils sur des cas pratiques issus de la patientèle, se déplacent auprès des professionnels de santé pour porter les recommandations en vigueur.

Nouveauté : des ressources complémentaires en matière de bon usage de la metformine sont désormais disponibles sur ameli.fr, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, dans un affichage optimisé pour tous les écrans (smartphone, tablette, ordinateur). La page « Mémo : la metformine en points clés ». détaille ainsi : l’intérêt thérapeutique, la posologie et les spécialités à choisir selon le dosage, les situations particulières comme les cas d’arrêts momentanés ou les contre-indications et donne des conseils pour améliorer la tolérance du patient... le tout illustré d’infographies de synthèse et d’un quiz.

Autre nouveauté : la place accordée à la parole de pair à pair avec des interviews d’expert sur la metformine : le Pr Frappé, président du Collège de la médecine générale, et le Pr Thivolet, président de la Société francophone du diabète.

Enfin, pour aller plus loin, le médecin peut retrouver sur cette page des conseils destinés aux patients pour les aider à mieux comprendre leur traitement, comparer les coûts de traitement des antidiabétiques ou consulter la liste des spécialités remboursables en monothérapie et la synthèse des objectifs glycémiques par profil de patient.

« Comprendre, prescrire, optimiser, accompagner » : une classification simple des contenus pour rester au cœur de la pratique des médecins

Pour être toujours au plus près de la pratique des médecins, l’Assurance Maladie met en place un repérage pour soutenir l’enrichissement de ses contenus mis en ligne sur le site ameli.fr. Comprendre, prescrire, optimiser, accompagner : ce sont les 4 piliers qui permettent désormais de distribuer les messages auprès des professionnels de santé. Cette classification simple sera progressivement déployée pour éclairer les contenus de chaque campagne d’accompagnement. Retrouvez tous les mémos sur la page Mémos et fiches d'aide à la pratique.

Paroles d'experts en vidéo : le Pr Frappé, président du Collège de la médecine générale, et le Pr Thivolet

Vidéo « Au cœur de votre pratique » - L’interview : Place de la metformine dans le DT2

Bonjour, Paul Frappé, je suis médecin généraliste à Saint-Etienne, Professeur de médecine générale à Saint-Etienne et Président du Collège de la médecine générale.

Ravi d’aborder ici le sujet de la metformine qui est vraiment un traitement incontournable. Tout médecin généraliste est amené à suivre dans sa patientèle des patients qui ont un diabète de type 2 et qui vont bénéficier de ce traitement.

La metformine doit être prescrite à dose progressivement croissante. Pourquoi et comment faire en médecine générale ?

Alors pourquoi prescrire la metformine à doses progressivement croissantes. Tout l’enjeu de cette prescription, comme pour toute prescription de traitement chronique, est de favoriser l’adhésion du patient pour maintenir ce que l’on appelle l’observance au long cours. La maximiser cette observance et pour la maximiser, il va falloir éviter l’apparition de troubles digestifs.

Pour limiter cette apparition des troubles digestifs liés à la metformine, il faut commencer par des doses les plus faibles possibles. Donc très concrètement, un patient pour qui on est amené à poser un diagnostic de diabète de type 2, avec par exemple un HbA1c de 8 %, on va commencer avant tout à parler des habitudes de vie, ce que l’on appelle les règles hygiéno-diététiques, et essayer de voir comment modifier ses habitudes de vie pour essayer de limiter l’évolution du diabète et puis, si nécessaire, l’on va introduire comme premier traitement la metformine. Et pour ce patient avec 8% d’HbA1c, on peut très bien commencer avec un comprimé de metformine 500 le matin, chaque jour et réévaluer cela à la consultation suivante et voir progressivement s’il faut augmenter les doses.

Comment represcrire la metformine à un patient ayant arrêté son traitement pour cause de troubles digestifs ?

Alors, si le patient a arrêté sa metformine pour cause de troubles digestifs, la première chose à faire cela va être de se poser, de prendre le temps de faire le point avec lui. Que représente pour le patient ce traitement metformine et que représente aussi pour nous, on peut se confier, la metformine, c’est un traitement qui limite l’apparition des complications du diabète, qui est l’antidiabétique qui a le moins d’effets indésirables. Cela va être une mise au point indispensable pour repartir sur de bonnes bases.

Le deuxième point va être d’aborder la posologie. Donc, on peut re-prescrire la metformine à la dose minimale, une dose très faible. Alors, les doses affichées sur les boîtes ne correspondent pas à la metformine base. On peut s’aider de nos bases médicamenteuses pour prescrire les spécialités qui ont la dose de metformine la plus basse. Il n’y a pas d’urgence à augmenter, et donc on repart petit pour aller loin.

On va pouvoir aborder, aussi, la prise médicamenteuse, avec des conseils très pratiques, notamment de prendre cette metformine pendant les repas. Du coup, si le patient en vient à sauter un repas, un petit-déjeuner, par exemple, lui conseiller de vraiment décaler sa prise pour la prendre pendant un repas pour éviter l’apparition de ces troubles digestifs. Et puis, lui conseiller aussi par exemple, s’il oublie sa prise un jour de ne pas doubler la prise le lendemain.

Enfin, si les troubles digestifs apparaissent, ne pas arrêter directement ce traitement et plutôt réduire les doses, pour essayer de trouver la dose minimale, qui permet de ne pas avoir de troubles digestifs. Parce que même une dose minimale de traitement metformine a un effet thérapeutique.

Que recommandez-vous pour que la metformine soit maintenue au long cours ?

Alors pour maintenir ce traitement au long cours, il s’agit avant tout de bien initier le traitement et de vérifier que l’on a la pleine et entière adhésion du patient lors de l’initiation de ce traitement. Et puis, il s’agit de limiter l’escalade thérapeutique en n’oubliant pas de parler des habitudes de vie, des modifications éventuelles d’habitudes de vie qui sont importantes, même lorsqu’il y a un traitement médicamenteux, notamment la perte de poids qui va diminuer l’insulino-résistance et aborder là aussi pou diminuer l’escalade thérapeutique, les erreurs classiques que l’on peut avoir spontanément. Je reprends un régime sain, une nutrition saine, je vais boire beaucoup de jus de fruit. Voilà, c’est des erreurs que l’on peut voir et qu’il est intéressant d’anticiper lors de l’initiation du traitement.

Au long cours, lors des renouvellements d’ordonnance, on va réévaluer avec le patient son adhésion au traitement, son observance. Est-ce qu’il rencontre des difficultés dans la prise de ce traitement ? Et puis, l’on va être vigilant sur un certain nombre d’étapes de la vie, les changements de situation professionnelle, les changements de situation familiale qui peuvent amener à des changements d’habitude de vie et surveiller la fonction rénale qui est très importante avec la metformine. Et c’est vraiment le rôle du médecin généraliste que de surveiller cette fonction rénale, pour simplement adapter la dose de metformine, si elle venait à se dégrader notamment avec l’âge.

Metformine : l’essentiel en médecine générale

Alors, en somme, il s’agit de ne pas griller les étapes. Ne pas partir tout de suite sur des fortes doses de metformine. Partir petit et prendre le temps de s’assurer de l’adhésion du patient, c’est partir solide pour pouvoir aller loin avec ce traitement chronique.

Vidéo « Au cœur de votre pratique » - L’interview : Place de la metformine dans le DT2

Bonjour, je suis le professeur Thivolet, je suis diabétologue aux hospices civiles de Lyon mais aussi président de la société francophone du diabète. Je souhaite à cette occasion vous parler de la metformine. La metformine est un médicament important dans la prise en charge du diabète de type 2.

La metformine a-t-elle encore sa place dans la prise en charge du diabète de type 2 ?

La metformine est un médicament socle dans la prise en charge du traitement du diabète, soit initialement, soit en association avec d’autres médicaments. Pourquoi ? Parce qu’il s’agit d’un médicament sûr, efficace, économique, avec un mode d’action très original, qui cible la production hépatique de glucose. La production hépatique de glucose est anormale au tout début du diabète. Et c’est donc, pour cela, que la metformine doit être initiée, en monothérapie, initialement.

Comment gérer en pratique les effets indésirables digestifs liés à la metformine ?

Il est certain que la metformine peut être associée à des troubles digestifs. La première question est de déterminer dans quelle mesure ces symptômes sont vraiment en relation avec la thérapeutique. Il faut donc rassurer le patient et peut-être observer des bonnes pratiques, à savoir une augmentation très progressive de la mise en route de la metformine en débutant par de petites doses, par exemple 500 mg, sachant que l’on sait que, déjà, avec un 1 g par jour, on a 50 % de l’effet escompté de la metformine.

La deuxième chose, c’est de prendre le traitement en cours de repas ou après le repas pour limiter les effets digestifs et certaines galéniques de metformine sont associées avec moins d’effets digestifs.

C’est donc toute une stratégie pour faire en sorte que cette thérapeutique soit prise de façon efficace. À signaler que la prise du comprimé à midi est parfois non nécessaire et il est recommandé de prendre une prise matin et soir.

Comment réintroduire de façon optimale la metformine chez le patient diabétique de type 2 ?

Il faut tout d’abord vérifier que les objectifs que nous nous sommes fixés sont atteints ou pas, notamment en ce qui concerne les paramètres hémoglobine glyquée ou autres paramètres concernant l’équilibre du diabète.

En effet, par rapport au traitement, la plupart des algorithmes des sociétés savantes implique la mise en route du traitement par la metformine et ensuite, en cas d’échec, une bithérapie voire une trithérapie qui impliquent systématiquement la metformine.

Il est donc important dans un premier temps de se poser la question si on ne peut pas réintroduire la metformine de façon à cibler la production hépatique de glucose, qui concerne notamment un grand nombre de sujet, notamment ceux qui ont une stéatose hépatique.

On voit donc bien qu’il faut se poser la question des problèmes d’abandon du traitement. Est-ce qu’il ne faut pas réfléchir sur des petites doses, bien reparties notamment le soir, permettant une bonne tolérance et bien cibler cette problématique d’équilibre et de production hépatique de glucose.

Bien-sûr un certain nombre de sujets vont d’emblée être vers cette bithérapie, notamment les sujets les plus jeunes, qui nécessitent d’emblée de recourir, notamment dans le cadre de situations à risques cardiovasculaires dans d’autres stratégies qui sont bien détaillées.

Le cadre de la prescription de la metformine, en synthèse

Les points importants à retenir dans le cadre de la prescription de metformine chez le diabétique de type 2 sont tout d’abord d‘évaluer avec le patient les objectifs et les stratégies de prise en charge.

La deuxième chose, c’est d’aller vers une thérapeutique graduée, réfléchie, par rapport à des périodes d’évaluation successives, à la fois sur la bonne observance en lien avec la tolérance, pour faire en sorte que ce traitement qui est assez incroyable puisse être pris dans de bonnes conditions.

Et le dernier point c’est que, naturellement, s’il faut envisager des stratégies plus intensives, notamment chez les sujets en excès de poids, ou des sujets avec une pathologie cardiovasculaire ou rénale, c’est intégrer toujours la metformine suivant les bonnes pratiques associées aux autres thérapeutiques qui ont montré leur efficacité.

Vidéo « Au cœur de votre pratique » - L’interview : Place de la metformine dans le DT2

Bonjour, je suis le professeur Thivolet, je suis diabétologue aux hospices civiles de Lyon mais aussi président de la société francophone du diabète. Je souhaite à cette occasion vous parler de la metformine. La metformine est un médicament important dans la prise en charge du diabète de type 2.

Pour quelles raisons la SFD a choisi de soutenir cette campagne de sensibilisation sur la metformine ?

Il est très important de se préoccuper des conditions en vie réelle du bon usage des médicaments dans le contexte du diabète de type 2 et c’est pour cela que la SFD a accepté de soutenir la campagne de communication autour du bon usage de la metformine. En 2018, il y avait déjà eu ce soutien et ce partenariat, car à cette époque, on avait déjà l’impression qu’il y avait un défaut d’initiation en première ligne monothérapie metformine. Et cela est vraiment en opposition avec les prises de position de la société savante et c’est pour cela que, aujourd’hui, je soutiens vraiment cette communication qui est de de remettre la metformine en première ligne dans les initiations du traitement.

Quelle place pour la metformine avec l’arrivée d’antidiabétiques ayant un bénéfice cardiovasculaire ?

Il est évident que le diabétique n’est pas qu’une glycémie mais une personne avant tout et le pronostic cardiovasculaire est essentiel.

Les nouvelles classes thérapeutiques, inhibiteurs SGLT2 et agoniste du récepteur glp-1, ont démontré leur efficacité à prévenir les complications cardiovasculaires et à améliorer l’espérance de vie. Néanmoins toutes ces études ont été réalisées en combinaison avec la metformine.

Il est donc essentiel de se poser la question d’associer les deux molécules, ou les 3 molécules, car il y a un bénéfice que l’on peut garder avec l’usage combiné de la metformine qui a une cible d’action différente des autres molécules et c’est la combinaison de toutes ces actions qui pourrait expliquer le bénéfice au niveau cardiovasculaire.

Que doit-faire un endocrinologue pour un patient adressé sans metformine ?

Dans le cadre de cet adressage, il faut bien-sûr évaluer dans quelle mesure la stratégie qui a été prise correspond aux objectifs pour le patient. Et d’autre part, se poser des questions sur l’observance. En effet, par rapport aux effets éventuellement indésirables de la metformine il faudra se poser la question dans quelle mesure ce traitement a été bien conduit et bien initié et peut-être pouvant être réintroduit à très petites doses en rapport avec une meilleure tolérance. Après, naturellement, il faut réévaluer les stratégies et il est clair que lorsque les hémoglobines glyquées sont très au-dessus des objectifs et peut-être 9% ou 10%, la problématique devient plus complexe. Mais, dans des stratégies beaucoup plus précoces, il est clair qu’il faudra remettre un peu la metformine à sa place.

Metformine : la thérapie socle du diabète de type 2

Il est important de garder à l’esprit que la metformine reste toujours une actualité dans la prise en charge du diabète de type 2. Cela a été de nouveau souligné dans la prise de position 2021 de la SFD. Il faut peut-être se préoccuper de la dose efficace minimale qui est bien tolérée de façon à s’assurer de la bonne observance du médicament. C’est dans cette stratégie que la prise en charge du diabète de type 2 sera optimale, dans une approche coordonnée pour la réduction du risque cardiovasculaire.