Les affections de longue durée exonérantes

Les affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes » lorsqu’il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé. Cela signifie que le patient bénéficie d'un remboursement à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale de ses frais de santé liés à l'ALD. Informations sur les modalités et critères d’admission en ALD exonérante.

Le protocole de soins

Le protocole de soins est le formulaire qui ouvre les droits à une prise en charge par l’Assurance Maladie à 100 % pour les patients en ALD. C’est un document spécifique établi par le médecin traitant lorsque la maladie de son patient nécessite des soins prolongés (plus de 6 mois) et des traitements coûteux.

Ce formulaire indique :

  • les soins et les traitements nécessaires à la prise en charge de la maladie du patient ;
  • ceux qui sont pris en charge à 100 %, ceux qui sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale et ceux qui ne sont pas du tout pris en charge.

Il tient compte des recommandations établies par la Haute Autorité de santé (HAS), de l'état de santé du patient et des avancées thérapeutiques. Il est de ce fait révisable à tout moment.

  • Le patient signe le protocole de soins, en conserve un exemplaire et est tenu de le communiquer aux différents médecins consultés pour le traitement de l'affection.
  • Lors de l'établissement des documents nécessaires au remboursement ou à la prise en charge, les médecins consultés attestent avoir pris connaissance du protocole de soins et que les prescriptions sont conformes au protocole de soins.

Le protocole de soin remplace, depuis la loi du 13 août 2004, l’ancien formulaire PIRES.

Les recommandations de la HAS

Les missions de la Haute Autorité de santé (HAS), notamment dans le domaine des affections de longue durée (ALD), ont été définies par la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie. Elle élabore notamment des recommandations sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections dites « ALD 30 ». Ces recommandations doivent fonder l'établissement des protocoles de soins pour les patients atteints d'affections de longue durée.

Chacune des recommandations de la HAS comporte deux parties : un « guide médecin » et une liste des actes et prestations pour l'affection considérée.

La liste peut-être structurée par modules.

Par exemple, la liste HAS concernant le diabète comporte cinq modules :

  • suivi et traitement du diabète ;
  • suivi et traitement de la néphropathie ;
  • suivi et traitement de complications oculaires ;
  • suivi et traitement du pied à risque ou des plaies du pied ;
  • suivi et traitement des neuropathies périphériques.

La liste et le « guide médecin » sont indissociables. En effet, le guide précise les conditions d'utilisation des actes et prestations : indications, fréquence, etc. Vous pouvez consulter la liste des actes et prestations et le(s) guide(s) médecin sur le site internet de la Haute Autorité de santé (HAS).

Les médecins rédacteurs n'ont pas besoin de retranscrire la liste HAS dans son intégralité. Il suffit de mentionner, sur le protocole de soins, le titre ou le(s) module(s) de la liste des actes et prestations nécessaire(s) au traitement du patient, en fonction de son état de santé et de ses besoins. Plusieurs modules peuvent être cumulés.

L'évolution de l'état de santé du patient peut nécessiter l'ajout d'un module et être à l'origine de l'actualisation du protocole de soins.

Si des actes et prestations non précisés dans la liste de la HAS sont nécessaires pour adapter le protocole de soins à la situation particulière du patient (comorbidité, complications thérapeutiques, etc.), ils seront alors pris en charge à 100 % après accord du médecin conseil.

Si un patient est atteint par plusieurs ALD, et que celles-ci ne font pas toutes l'objet de recommandations HAS, alors la zone « Actes et prestations » du protocole devra comprendre :

  • d'une part, la mention de la liste (ou des modules) de la HAS lorsque celle-ci existe ;
  • d'autre part, les actes et prestations nécessaires au traitement de l'ALD pour les maladies ne disposant pas de recommandations HAS ; en cas d'affections multiples et complexes, cette zone pourra être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Pour connaître les recommandations de la HAS déjà parues, consultez le site internet Haute Autorité de santé (HAS).

 

Si les recommandations de la HAS n'ont pas encore été publiées, le médecin doit indiquer les actes et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de l'affection de longue durée (médicaments, examens biologiques, recours à des médecins spécialistes et/ou à des auxiliaires médicaux) qui pourront être pris en charge à 100 %, après accord du service médical de l'Assurance Maladie. En cas d'affections multiples et complexes, cette zone peut être rédigée de façon plus synthétique, par une formulation globale.

Dans l'attente des recommandations de la HAS, le médecin continuera de s'appuyer sur les référentiels de la communauté scientifique et médicale (ANAES, sociétés savantes, publications, etc.) et sur les recommandations existantes du Haut comité médical de la Sécurité sociale (HCMSS).

L'Assurance Maladie prend en charge à 100 %, sur la base du tarif de la Sécurité sociale, les actes et prestations remboursables, mentionnés dans la liste HAS, quand ils sont réalisés dans les conditions précisées dans le « Guide médecin ». Les actes et prestations de la liste qui ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie sont indiqués par la mention : « Prestation dont le remboursement n'est pas prévu par la législation ».

Les critères d'admission en ALD exonérante

Les critères utilisés pour l'admission ou le renouvellement en affection de longue durée inscrite sur liste (ALD 30) ont été actualisés par le décret n° 2011-77 du 19 janvier 2011 (PDF) paru au Journal officiel du 21 janvier 2011.

Les durées d'exonération de la participation des assurés relevant de ces affections de longue durée ont été modifiées par le décret n° 2017-472 du 3 avril 2017. Ces dispositions sont applicables à tous les patients entrant en ALD ou concernés par un renouvellement depuis le 22 janvier 2011.

Certaines ALD sont soumises à conditions, comme par exemple la dépression persistante, l’asthme sévère, etc. Pour en savoir plus sur des ALD et les critères associés, consulter le document de l’Assurance Maladie.

Un patient peut également bénéficier de l’exonération du ticket modérateur s’il est atteint :

  • d'une affection dite « hors liste » (ALD 31), c'est-à-dire d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme évolutive ou invalidante d'une maladie grave ne figurant pas sur la liste des ALD 30, comportant un traitement prolongé d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (exemples : maladie de Paget, les ulcères chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévère) ;
  • ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32), nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.
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