Demande d'accord préalable

06 mars 2017

Seules les situations de rééducation pour lesquelles des référentiels ont été validés par la Haute Autorité de santé (HAS) sont soumises à la procédure de demande d’accord préalable.

Pour les actes de masso-kinésithérapie en série, des référentiels déterminent désormais, par pathologie, le nombre de séances remboursables en dessous duquel la demande d'accord préalable n'est pas nécessaire.

Quatorze référentiels ont été élaborés et validés par la HAS*. Pour consulter le texte intégral de ces référentiels, connectez-vous sur le site de la Haute Autorité de santé (HAS). Ils concernent quatorze situations de rééducation après intervention orthopédique ou après traumatisme (voir le tableau détaillé ci-dessous).

À terme, la plupart des actes de rééducation dans le domaine ostéo-articulaire seront couverts par des référentiels validés par la HAS.

Récapitulatif des situations de rééducation soumises à référentiel et des seuils correspondants
Situation de rééducation Nombre de séances avant accord préalable Demande d'accord préalable
Entorse externe récente de la cheville 1 à 10 séances À partir de la 11e séance
Arthroplastie de hanche par prothèse totale 1 à 15 séances À partir de la 16e séance
Arthroplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire 1 à 25 séances À partir de la 26e séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou 1 à 40 séances À partir de la 41e séance
Libération du nerf médian au canal carpien -- Dès la 1re séance
Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie 1 à 15 séances À partir de la 16e séance
Réinsertion et/ou suture d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct 1 à 50 séances** À partir de la 51e séance
Prise en charge d'une lombalgie commune 1 à 15 séances pour une série d'actes

À partir de la 16e séance

ou

à partir de la 31e séance, si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents

Prise en charge d'une cervicalgie commune 1 à 15 séances pour une série d'actes

À partir de la 16e séance

ou

à partir de la 31e séance, si 30 séances pour cervicalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents

Après fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras 1 à 25 séances À partir de la 26e séance
Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adulte 1 à 30 séances pour une série d'actes À partir de la 31e séance
Après fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus 1 à 30 séances À partir de la 31e séance
Dans le cadre d'un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique 1 à 10 séances À partir de la 11e séance
Dans le cadre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée 1 à 25 séances À partir de la 26e séance

* Voir les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) relatives à la liste des actes et prestations pris en charge par l'Assurance Maladie disponibles en téléchargement dans le bloc « Documents utiles ».

** Ces 50 séances couvrent la rééducation postopératoire initiale correspondant à la phase de cicatrisation et visant à maintenir une mobilité passive (environ 6 semaines) et la rééducation postopératoire secondaire visant à restaurer la mobilité active et la force musculaire (environ 3 mois).

Concertation avec le médecin prescripteur

Si la situation de votre patient le nécessite, il reste possible d'étendre le nombre de séances remboursables par l'Assurance Maladie.

Quelques séances avant l'atteinte du nombre déterminé sur la base du référentiel, effectuez un bilan de l'état de votre patient. Si vous estimez qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà de ce nombre, contactez le médecin prescripteur et donnez-lui votre avis sur la poursuite de la rééducation.

La demande d'accord préalable en pratique

Après avoir réalisé cette concertation, faites une demande d'accord préalable auprès du service médical de la caisse d'Assurance Maladie du patient selon les modalités habituelles (formulaire de demande d'accord préalable S 3108d (PDF, 130.08 Ko)), en joignant la prescription et l'argumentaire médical que vous aurez établi pour motiver cette demande de prolongation de traitement.

À noter : la notice accompagnant le formulaire S 3108d a été modifiée.

En cas d'accord, celui-ci portera sur le nombre de séances demandé. Toute autre prolongation de la rééducation nécessitera une nouvelle demande d'accord préalable. En cas de refus, celui-ci est notifié au patient par sa caisse d'Assurance Maladie. Vous en êtes informé en parallèle. Une non réponse sous 15 jours vaut accord du service médical pour la poursuite du traitement.