« Covid long » : quel diagnostic et prise en charge par le masseur-kinésithérapeute ?

Xavier Dufour. Bonjour Professeur Rannou, pourriez-vous nous définir ce qu'est le Covid long ?

Pr François Rannou. La définition du Covid-long aujourd'hui est une définition académique de la part de la Haute Autorité de santé et des sociétés savantes. C'est une symptomatologie persistante à distance d'un épisode aigu de Covid alors que toute infection virale est considérée comme résolue et qui se manifeste essentiellement par des symptômes respiratoires, de la fatigue et des symptômes également neuropsychologiques.

Donc le diagnostic doit être posé par un médecin. C'est un diagnostic médical pour qu'il n'y ait pas de surestimation ou de sous-estimation.

Et une fois que le diagnostic est porté, en fait aujourd'hui, notre arsenal thérapeutique est essentiellement non pharmacologique et donc axé sur la prise en charge par le kinésithérapeute qui est au centre de la prise en charge rééducative.

Xavier Dufour. Finalement dans cette pathologie, le kinésithérapeute va traiter deux aspects principaux. Le premier qui est la fatigue. La grande fatigue parfois. Et du coup, toute la réadaptation à l'effort avec toute la complexité de doser le niveau de rééducation. Pour ne pas provoquer trop de fatigue et en même temps avoir un "effet seuil" suffisant pour que la rééducation serve à quelque chose.

Le deuxième grand chapitre, c'est tous les syndromes respiratoires avec la dyspnée, l'hyperventilation mais aussi des syndromes respiratoires non corrélés avec l'activité physique sur lesquels le kinésithérapeute peut avoir un intérêt et un impact en rééducation.

Pr François Rannou. Xavier Dufour, on a surtout parlé de clinique jusqu'à maintenant et bien évidemment comme toute thérapeutique, la prise en charge en kinésithérapie n'échappe pas à l'évaluation.Donc pour la première partie, c'est-à-dire le syndrome de fatigue, que conseille-t-on pour pouvoir évaluer le patient à un instant T et surtout pour pouvoir évaluer la thérapeutique et donc l'amélioration ou non du patient ?

Xavier Dufour. Globalement, il est recommandé dans la littérature aujourd'hui, deux échelles et un test. L'échelle de CHALDER qui va avoir pour intérêt de mesurer, d'évaluer cette fatigue mais pas à un instant T, plutôt dans la globalité. Alors c'est son point faible et en même temps son point fort. C'est-à-dire qu'elle va permettre d'évaluer la fatigue plutôt dans le temps et pas à un instant T très précis. Le deuxième test proposé est le " test assis-debout ". Nous allons mesurer le nombre de fois où le sujet est capable de se lever d'une chaise sans prendre appui sur cette chaise dans une durée de 30 secondes. Et le résultat est à interpréter en fonction de l'âge et du sexe pour donner un chiffre à comparer avec des abaques.

Le dernier point c'est l'échelle de BORG qui est une échelle visuelle analogique d'évaluation d'une pénibilité. On l'utilise ici dans le Covid-long, on l'utilise dans d'autres secteurs notamment pour évaluer la pénibilité du travail. On pose une question à la personne "Après telle activité est-ce que vous ressentez que cette activité est : très difficile, moyennement difficile, modérément difficile, pas difficile, facile."

Et finalement cette échelle nous permet de donner une évaluation, d'avoir une donnée à un instant T et d'avoir quelque chose de comparatif dans le temps pour cette personne et d'avoir un premier état et ensuite d'avoir des évaluations successives qui permettent d'évaluer et de quantifier la progression du patient dans le temps.

Pr François Rannou. On vient de parler de la fatigue. Il y a un deuxième grand groupe de déficiences : les déficiences cardio-pulmonaires. Et donc comme pour la fatigue, il va falloir les évaluer. Qu'est-ce qui est proposé aujourd'hui pour avoir une évaluation ponctuelle mais aussi au cours du temps pour pouvoir évaluer l'amélioration du patient et bien évidemment l'effet des traitements développés par le kinésithérapeute ?

Xavier Dufour. Tout d'abord, Professeur Rannou, on retrouve ces échelles de dyspnée qu'on connaît déjà en rééducation respiratoire avec : " 0 " aucune gêne respiratoire jusqu'à " 4 " essoufflement dès le repos. C'est le premier critère que nous posons pour évaluer cette dyspnée.

Pr François Rannou. Et pour le syndrome d'hyperventilation, qu'est-ce qui est proposé comme échelle d'évaluation ?

Xavier Dufour. Alors il y a l'échelle de NIJMEGEN qui à partir de 16 items va permettre de définir une incapacité à inspirer profondément, des sensations de fourmillements dans les doigts, etc. et donc avec tous ces items posés, un score d'au moins 23/64 rend le test positif et montre une hyperventilation du sujet qui ne se traitera pas de la même manière que la dyspnée et impliquera une rééducation respiratoire spécifique.

François Rannou. Xavier Dufour, nous avons vu que le traitement du Covid long, en tout cas une grande partie du traitement est non pharmacologique avec le kinésithérapeute qui est au centre de cette prise en charge rééducative.Tout d'abord, quelles sont les précautions que doit absolument prendre le kinésithérapeute ? Je le rappelle, il s'agit de kinésithérapie en ville donc le kinésithérapeute est dans son cabinet, seul avec son patient. Quelles doivent être les précautions à prendre ?

Xavier Dufour. Alors comme toute rééducation, elle doit commencer évidemment par un bilan et un diagnostic qui est médical. Mais un bilan kinésithérapique qui vient compléter et qui cherche vraiment à évaluer l'état du patient pour pouvoir derrière lui proposer la rééducation la plus adaptée et la plus spécifique possible en fonction de son niveau de dyspnée et de surveiller finalement l'apparition de signes complémentaires que sont l'hyperventilation et la fatigue. En précisant que le patient peut très bien avoir ces syndromes pendant la rééducation mais aussi parfois quelques heures après.

Donc finalement il s'agit de pouvoir demander au patient après la séance de la dernière fois, comment cela s'est-il passé et de rester prudent. D'un autre côté, il faut rassurer le patient en lui disant que ce sont des signes connus, relativement prévus et que s'ils arrivent ils ne sont pas très graves pour autant.

Qu'il faut y prêter attention. Que nous devons en tant que kinésithérapeutes ajuster le bon niveau. Mais le point important c'est de rassurer le patient qui a vraiment cette crainte finalement et se dit "ah c'est que la pathologie revient, qu'elle s'aggrave, etc.". Non, il faut avoir ce côté rassurant où on lui dit les choses honnêtement et loyalement.

François Rannou. Oui, il y a une chose qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'un certain nombre de ces patients ont eu cette expérience notamment réanimatoire. Donc ils savent ce que c'est que de se retrouver dans une situation respiratoire compliquée. Donc on peut imaginer bien évidemment que ça puisse les inquiéter d'avoir cette dyspnée et/ou désadaptation à l'effort.

Maintenant, concernant les troubles cardio-respiratoires, quels sont les deux points de vigilance que le kinésithérapeute doit absolument évaluer au début, pendant et à la fin de chaque séance ?

Xavier Dufour. Ces deux points sont relativement simples. Il s'agit de l'hypotension d'un côté et la tachycardie de l'autre. Donc malgré tout, deux paramètres relativement faciles à mesurer et à objectiver pour un kinésithérapeute.

Et donc tout au long de la rééducation, il devra avoir des moments de surveillance qui peuvent être très chiffrés ou juste l'observation clinique qui nous donne déjà quand même des indicateurs. Mais vraiment l'hypotension et la tachycardie sont les deux paramètres majeurs à mesurer en continu dans la rééducation de notre patient.

Xavier Dufour. L'objectif global de la rééducation dans le cas du syndrome du Covid-long est de redonner au patient ses activités de la vie quotidienne dans un premier temps.

De pouvoir lui redonner la marche, la montée et la descente des escaliers. De pouvoir vraiment reprendre ses activités quotidiennes le plus vite possible.

Pour cela, nous allons avoir énormément d'activités possibles, du champ même de la réadaptation cardio-respiratoire que nous connaissons par ailleurs.

L'un des premiers points sera de pouvoir régler avec le patient son hyperventilation par des techniques de ventilation dirigée.

Alors que le patient a une ventilation plutôt rapide à type d'hyperventilation : « Pouvez-vous s'il vous plaît faire une ventilation avec une fréquence proche de 20 cycles par minute voire supérieure à 20 dans certains cas ».

Le premier but du kinésithérapeute sera d'aider le patient à retrouver une ampliation thoracique plus importante, de retrouver des volumes respiratoires plus importants et de pouvoir apprendre au patient à guider cette respiration et à la contrôler.

Alors évidemment, ici le sujet se prête à l'exercice mais dans les formes sévères, il est beaucoup plus difficile d'obtenir le résultat escompté.

On peut demander au sujet d'utiliser ses propres mains pour sentir lui aussi la respiration, de pouvoir guider cette respiration avec ses mains pour petit à petit lui permettre de réaliser la technique tout seul.

Avant de vouloir passer à la rééducation à l'effort, il faut être sûr que la rééducation de l'hyperventilation est réalisée.

Une fois que ceci est fait, alors nous pouvons passer à la rééducation à l'effort. Nous avons un certain nombre de tests comme le « up and go test », comme le « test assis-debout » où il faut s'asseoir un certain nombre de fois dans une période de 30 secondes.

Encore une fois, avec le besoin de corréler le résultat à l'âge et au sexe du patient que nous avons.

Dans les possibilités, nous avons aussi le « test de marche de 6 minutes ». Où rappelons-le encore une fois, il est capital de mesurer la fréquence respiratoire et de mesurer la tension artérielle avant le test et au cours d'une séance qui peut être un peu longue de pouvoir gérer en fonction des paramètres que vous allez trouver.

Notez qu'il n'est pas rare d'avoir des phases de repos plus longues que les phases de travail, tout simplement pour que le sujet puisse récupérer. Et du coup arrive à gagner progressivement mais tout en gérant des phases de repos suffisantes. Évidemment ensuite nous pouvons avoir énormément d'autres activités comme du vélo, le tapis de marche, etc.

Tout est possible pour le kinésithérapeute libéral, ou tout simplement de pouvoir faire marcher son patient dans la rue ou parfois dans un grand couloir d'immeuble là où vous pouvez éventuellement travailler.

Précisons qu'il y a un certain nombre de tests qui évaluent aussi les fonctions cognitives du patient. Et nous savons que certaines formes de Covid peuvent malgré tout toucher certaines fonctions cognitives.

Ou aussi parfois des tests pour évaluer la préhension et la force de préhension au niveau de la main.

Certains patients ayant des formes neuropathiques ou neuromusculaires qui méritent d'y prêter attention.

Le « test de l'équilibre unipodal » est aussi un test à réaliser. Certains patients ont vraiment des troubles de l'équilibre unipodal. Dans ce cas, la rééducation pourra se faire à travers

une rééducation active et une rééducation proprioceptive pour pouvoir améliorer les capacités du patient et ainsi obtenir l'objectif final qui est de retrouver ses activités de la vie quotidienne.

Parallèlement, en plus de tout cela, le kinésithérapeute a un rôle majeur dans le fait de rassurer le patient, le fait de le guider, de l'orienter.

On a évoqué cette logique de choc post-traumatique. Un patient qui s'est potentiellement retrouvé en réanimation, intubé, ventilé et qui au moindre désordre respiratoire, à la moindre hyperventilation peut être en panique.

Il est aussi de notre rôle de kinésithérapeute de rassurer le patient. De lui dire que cela fait partie des suites connues et logiques du Covid-long. Et de pouvoir l'informer qu'il ne doit pas s'inquiéter outre mesure à chaque hyperventilation et que finalement c'est en apprenant à vivre avec et en régulant progressivement les choses qu'il va réussir à retrouver une qualité de vie.