« Covid long » : quel diagnostic et prise en charge par le masseur-kinésithérapeute ?

La Haute Autorité de santé (HAS) utilise le terme de « symptômes prolongés suite au Covid-19 » : il s’agit de symptômes qui se manifestent au-delà de 4 semaines après la date présumée de contamination et qui ne peuvent pas être expliqués par une autre maladie. Le plus souvent, le patient souffre de plusieurs symptômes associés, ils peuvent être différents d’un patient à l’autre et d’intensité inégale.

Qu’est-ce qu’un « Covid long » ?

La définition de la HAS comporte :

  • un épisode initial symptomatique du Covid-19 :
    • soit confirmé par au moins un critère parmi : PCR SARS-CoV-2 positif, test antigénique SARS-CoV-2 positif, sérologie SARS-CoV-2 positive, anosmie/agueusie prolongée de survenue brutale, scanner thoracique typique (pneumonie bilatérale en verre dépoli…) ;
    • soit probable par l’association d’au moins 3 critères, de survenue brutale, dans un contexte épidémique, parmi : fièvre, céphalée, fatigue, myalgies, dyspnée, toux, douleurs thoraciques, diarrhée, odynophagie. Une sérologie SARS-CoV-2 positive peut aider à ce diagnostic ;
  • la présence d’au moins un des symptômes initiaux au-delà de 4 semaines suivant le début de la phase aiguë de la maladie ;
  • des symptômes initiaux et prolongés non expliqués par un autre diagnostic sans lien connu avec le Covid-19.

La persistance de symptômes après les premières manifestations de Covid-19 a été décrite chez plus de 20 % des patients après 5 semaines, et chez plus de 10 % des patients après 3 mois. Cependant ces chiffres ne prennent pas en compte la sévérité des symptômes. Ces symptômes prolongés peuvent survenir même chez des personnes ayant fait des formes peu sévères. Ils sont polymorphes et peuvent évoluer de façon fluctuante sur plusieurs semaines ou mois.

Il s'agit d'un diagnostic médical et il est nécessaire d'éliminer des diagnostics différentiels avant d'entamer une prise en charge.

Pour en savoir plus, consulter l'espace dédié au Covid long sur le site Santé.fr

Le rôle du masseur-kinésithérapeute dans la prise en charge de la maladie

Le masseur-kinésithérapeute va être sollicité pour la prise en charge de 3 principaux symptômes :

  1. La prise en charge de la fatigue et la réadaptation à l'effort.
  2. La dyspnée, l'hyperventilation et les troubles respiratoires non corrélés à l'activité physique.
  3. Enfin, les douleurs qui peuvent être diffuses ou spécifiques et ponctuelles. Il est important pour le masseur-kinésithérapeute de faire la différence entre ce qui peut être amélioré par la rééducation et ce qui ne le peut pas et nécessite d'une prise en charge médicale.

Définition du Covid long et rôle du masseur-kinésithérapeute dans la prise en charge

Entretien avec Xavier Dufour, masseur-kinésithérapeute (URPS – MKIDF), Pr François Rannou, chef du service Médecine physique et réadaptation, hôpital Cochin – Université Paris Cité (Vidéo)

Xavier Dufour. Bonjour Professeur Rannou, pourriez-vous nous définir ce qu'est le Covid long ?

Pr François Rannou. La définition du Covid-long aujourd'hui est une définition académique de la part de la Haute Autorité de santé et des sociétés savantes. C'est une symptomatologie persistante à distance d'un épisode aigu de Covid alors que toute infection virale est considérée comme résolue et qui se manifeste essentiellement par des symptômes respiratoires, de la fatigue et des symptômes également neuropsychologiques.

Donc le diagnostic doit être posé par un médecin. C'est un diagnostic médical pour qu'il n'y ait pas de surestimation ou de sous-estimation.

Et une fois que le diagnostic est porté, en fait aujourd'hui, notre arsenal thérapeutique est essentiellement non pharmacologique et donc axé sur la prise en charge par le kinésithérapeute qui est au centre de la prise en charge rééducative.

Xavier Dufour. Finalement dans cette pathologie, le kinésithérapeute va traiter deux aspects principaux. Le premier qui est la fatigue. La grande fatigue parfois. Et du coup, toute la réadaptation à l'effort avec toute la complexité de doser le niveau de rééducation. Pour ne pas provoquer trop de fatigue et en même temps avoir un "effet seuil" suffisant pour que la rééducation serve à quelque chose.

Le deuxième grand chapitre, c'est tous les syndromes respiratoires avec la dyspnée, l'hyperventilation mais aussi des syndromes respiratoires non corrélés avec l'activité physique sur lesquels le kinésithérapeute peut avoir un intérêt et un impact en rééducation.

Réponse rapide de la HAS sur la prise en charge

En février 2021, la HAS a mis à la disposition des professionnels de santé une réponse rapide ainsi que des fiches.

Cette réponse rapide apporte les éléments pour réaliser une évaluation initiale (outils et échelles), la liste des diagnostics différentiels et les modalités de prise en charge et d’orientation des patients. Elle propose par ailleurs 2 fiches spécifiques sur la prise en charge par le masseur-kinésithérapeute :

Les recommandations présentées lors d’un webinaire « Symptômes prolongés du Covid-19 chez l'adulte » sont disponibles en replay

Quelle prise en charge par le masseur-kinésithérapeute des patients souffrants de Covid long

Quels sont les points d'alertes et drapeaux rouges à prendre en compte par le masseur-kinésithérapeute ?

Certains symptômes doivent amener à arrêter la kinésithérapie et réorienter le patient vers son médecin. Il s'agit de la désaturation pendant la rééducation et de l'hypotension à l'effort.

D'autres symptômes ne contre-indiquent pas la rééducation mais doivent amener à orienter le patient vers son médecin traitant pour une prise en charge associée. Il s'agit :

  • du syndrome de stress post-traumatique. En effet le patient n'est pas en état de suivre la rééducation et nécessite une prise en charge psychologique ;
  • une perte de poids importante entrainant une perte de masse musculaire ; on doit s'alerter devant une perte de 5 % du poids en 1 mois ou 10 % en 6 mois. 

Quel bilan kinésithérapique réaliser devant une fatigue et des troubles cardiopulmonaires ? 

Le bilan kinésithérapique à réaliser devant une fatigue. Entretien avec Xavier Dufour et le Pr François Rannou (Vidéo)

Pr François Rannou. Xavier Dufour, on a surtout parlé de clinique jusqu'à maintenant et bien évidemment comme toute thérapeutique, la prise en charge en kinésithérapie n'échappe pas à l'évaluation.Donc pour la première partie, c'est-à-dire le syndrome de fatigue, que conseille-t-on pour pouvoir évaluer le patient à un instant T et surtout pour pouvoir évaluer la thérapeutique et donc l'amélioration ou non du patient ?

Xavier Dufour. Globalement, il est recommandé dans la littérature aujourd'hui, deux échelles et un test. L'échelle de CHALDER qui va avoir pour intérêt de mesurer, d'évaluer cette fatigue mais pas à un instant T, plutôt dans la globalité. Alors c'est son point faible et en même temps son point fort. C'est-à-dire qu'elle va permettre d'évaluer la fatigue plutôt dans le temps et pas à un instant T très précis. Le deuxième test proposé est le " test assis-debout ". Nous allons mesurer le nombre de fois où le sujet est capable de se lever d'une chaise sans prendre appui sur cette chaise dans une durée de 30 secondes. Et le résultat est à interpréter en fonction de l'âge et du sexe pour donner un chiffre à comparer avec des abaques.

Le dernier point c'est l'échelle de BORG qui est une échelle visuelle analogique d'évaluation d'une pénibilité. On l'utilise ici dans le Covid-long, on l'utilise dans d'autres secteurs notamment pour évaluer la pénibilité du travail. On pose une question à la personne "Après telle activité est-ce que vous ressentez que cette activité est : très difficile, moyennement difficile, modérément difficile, pas difficile, facile."

Et finalement cette échelle nous permet de donner une évaluation, d'avoir une donnée à un instant T et d'avoir quelque chose de comparatif dans le temps pour cette personne et d'avoir un premier état et ensuite d'avoir des évaluations successives qui permettent d'évaluer et de quantifier la progression du patient dans le temps.

Pr François Rannou. On vient de parler de la fatigue. Il y a un deuxième grand groupe de déficiences : les déficiences cardio-pulmonaires. Et donc comme pour la fatigue, il va falloir les évaluer. Qu'est-ce qui est proposé aujourd'hui pour avoir une évaluation ponctuelle mais aussi au cours du temps pour pouvoir évaluer l'amélioration du patient et bien évidemment l'effet des traitements développés par le kinésithérapeute ?

Xavier Dufour. Tout d'abord, Professeur Rannou, on retrouve ces échelles de dyspnée qu'on connaît déjà en rééducation respiratoire avec : " 0 " aucune gêne respiratoire jusqu'à " 4 " essoufflement dès le repos. C'est le premier critère que nous posons pour évaluer cette dyspnée.

Pr François Rannou. Et pour le syndrome d'hyperventilation, qu'est-ce qui est proposé comme échelle d'évaluation ?

Xavier Dufour. Alors il y a l'échelle de NIJMEGEN qui à partir de 16 items va permettre de définir une incapacité à inspirer profondément, des sensations de fourmillements dans les doigts, etc. et donc avec tous ces items posés, un score d'au moins 23/64 rend le test positif et montre une hyperventilation du sujet qui ne se traitera pas de la même manière que la dyspnée et impliquera une rééducation respiratoire spécifique.

Il faut savoir que dans cette pathologie, la fatigue est fluctuante et que c'est habituel. Il est important de rassurer le patient et lui expliquer que la rééducation va être longue et qu'il va falloir apprendre à vivre avec.

Pour évaluer l'état clinique du patient, on dispose de plusieurs échelles et tests.

  1. Le questionnaire Chalder donne une vision plus globale de la fatigue et pas juste à un instant précis. Cela permet de monitorer la fatigue sur des intervalles longs. La fatigue est un ressenti qui évolue très lentement, il faut prendre en compte la tendance plutôt que le résultat en lui-même.
  2. Le test assis-debout : on compte combien de fois le patient s'assoit et se lève en 30 secondes. Le résultat est à interpréter en fonction de l'âge et du sexe du patient.
  3. Il existe un test d'autoévaluation : l'échelle de Borg modifiée. Pour faire passer ce test, il faut utiliser une question précise et le patient va choisir une réponse dans l'échelle visuelle. On utilise une question telle que « comment je me sens maintenant ? ». Cette évaluation va se faire à intervalles fréquents, plutôt pour évaluer la séance.

Quel bilan kinésithérapique réaliser devant des troubles cardiopulmonaires ?  

Les patients souffrants de symptômes persistants du Covid-19 vont être amenés à consulter un masseur-kinésithérapeute dans 2 principales situations :

  • le syndrome d'hyperventilation ;
  • et/ou le déconditionnement à l'effort.

Il est important de faire la différence puisque ce n'est pas la même prise en charge.

Pour faire la différence, on utilise 2 échelles :

  • pour la dyspnée, on utilise l'échelle mMRC qui permet de classer la dyspnée de 0 à 4, 0 étant une absence de gêne et 4 un essoufflement au repos ;
  • le score de Nijmegen permet de faire le diagnostic du syndrome d'hyperventilation. À partir de 16 items tels que l'incapacité à respirer profondément, une sensation de palpitation ou de fourmillements dans les doigts, on calcule un score prédictif d'un syndrome d'hyperventilation. Un score supérieur à 23/64 est positif.

Quelles sont les modalités de rééducation par le masseur-kinésithérapeute ? 

Avant de débuter la rééducation, quelques précautions sont à respecter.

Concernant la fatigue et la réadaptation à l'effort, il est important de proposer une rééducation adaptée et individualisée, fractionnée si besoin et progressive pour ne pas l'aggraver.

Il est très importance d'insister sur les points d'amélioration et de progression car le ressenti évolue très lentement. Le rôle du thérapeute est très important car le patient se focalise sur ce qu'il n'arrive toujours pas à faire.

Dans cette pathologie, les patients présentent souvent une intolérance à l'effort. L'effort est bien réalisé durant la séance mais quelques heures à jours plus tard, on assiste à une recrudescence des symptômes. Il est important de ne pas le nier et de rassurer le patient pour qu'il se sente écouté. Il s'agit d'un phénomène fréquent et habituel. Il est nécessaire d'apprendre à repérer les bons moments pour faire de l'exercice et adapter la rééducation en fonction de l'état du jour.

Concernant la rééducation cardiorespiratoire, il est indispensable de bien surveiller la survenue d'une hypotension et de la tachycardie.

Comme on l'a vu précédemment, on aura 2 types de situations qu'il faut bien différencier, une dyspnée sur désadaptation à l'effort et un syndrome d'hyperventilation.

Quelles sont les modalités d’une rééducation kinésithérapique dans le cas d’un Covid long ? Entretien avec Xavier Dufour et le Pr François Rannou (Vidéo)

François Rannou. Xavier Dufour, nous avons vu que le traitement du Covid long, en tout cas une grande partie du traitement est non pharmacologique avec le kinésithérapeute qui est au centre de cette prise en charge rééducative.Tout d'abord, quelles sont les précautions que doit absolument prendre le kinésithérapeute ? Je le rappelle, il s'agit de kinésithérapie en ville donc le kinésithérapeute est dans son cabinet, seul avec son patient. Quelles doivent être les précautions à prendre ?

Xavier Dufour. Alors comme toute rééducation, elle doit commencer évidemment par un bilan et un diagnostic qui est médical. Mais un bilan kinésithérapique qui vient compléter et qui cherche vraiment à évaluer l'état du patient pour pouvoir derrière lui proposer la rééducation la plus adaptée et la plus spécifique possible en fonction de son niveau de dyspnée et de surveiller finalement l'apparition de signes complémentaires que sont l'hyperventilation et la fatigue. En précisant que le patient peut très bien avoir ces syndromes pendant la rééducation mais aussi parfois quelques heures après.

Donc finalement il s'agit de pouvoir demander au patient après la séance de la dernière fois, comment cela s'est-il passé et de rester prudent. D'un autre côté, il faut rassurer le patient en lui disant que ce sont des signes connus, relativement prévus et que s'ils arrivent ils ne sont pas très graves pour autant.

Qu'il faut y prêter attention. Que nous devons en tant que kinésithérapeutes ajuster le bon niveau. Mais le point important c'est de rassurer le patient qui a vraiment cette crainte finalement et se dit "ah c'est que la pathologie revient, qu'elle s'aggrave, etc.". Non, il faut avoir ce côté rassurant où on lui dit les choses honnêtement et loyalement.

François Rannou. Oui, il y a une chose qu'il ne faut pas oublier, c'est qu'un certain nombre de ces patients ont eu cette expérience notamment réanimatoire. Donc ils savent ce que c'est que de se retrouver dans une situation respiratoire compliquée. Donc on peut imaginer bien évidemment que ça puisse les inquiéter d'avoir cette dyspnée et/ou désadaptation à l'effort.

Maintenant, concernant les troubles cardio-respiratoires, quels sont les deux points de vigilance que le kinésithérapeute doit absolument évaluer au début, pendant et à la fin de chaque séance ?

Xavier Dufour. Ces deux points sont relativement simples. Il s'agit de l'hypotension d'un côté et la tachycardie de l'autre. Donc malgré tout, deux paramètres relativement faciles à mesurer et à objectiver pour un kinésithérapeute.

Et donc tout au long de la rééducation, il devra avoir des moments de surveillance qui peuvent être très chiffrés ou juste l'observation clinique qui nous donne déjà quand même des indicateurs. Mais vraiment l'hypotension et la tachycardie sont les deux paramètres majeurs à mesurer en continu dans la rééducation de notre patient.

Covid long : les gestes pratiques en rééducation par le masseur-kinésithérapeute par Xavier Dufour (vidéo)

Xavier Dufour. L'objectif global de la rééducation dans le cas du syndrome du Covid-long est de redonner au patient ses activités de la vie quotidienne dans un premier temps.

De pouvoir lui redonner la marche, la montée et la descente des escaliers. De pouvoir vraiment reprendre ses activités quotidiennes le plus vite possible.

Pour cela, nous allons avoir énormément d'activités possibles, du champ même de la réadaptation cardio-respiratoire que nous connaissons par ailleurs.

L'un des premiers points sera de pouvoir régler avec le patient son hyperventilation par des techniques de ventilation dirigée.

Alors que le patient a une ventilation plutôt rapide à type d'hyperventilation : « Pouvez-vous s'il vous plaît faire une ventilation avec une fréquence proche de 20 cycles par minute voire supérieure à 20 dans certains cas ».

Le premier but du kinésithérapeute sera d'aider le patient à retrouver une ampliation thoracique plus importante, de retrouver des volumes respiratoires plus importants et de pouvoir apprendre au patient à guider cette respiration et à la contrôler.

Alors évidemment, ici le sujet se prête à l'exercice mais dans les formes sévères, il est beaucoup plus difficile d'obtenir le résultat escompté.

On peut demander au sujet d'utiliser ses propres mains pour sentir lui aussi la respiration, de pouvoir guider cette respiration avec ses mains pour petit à petit lui permettre de réaliser la technique tout seul.

Avant de vouloir passer à la rééducation à l'effort, il faut être sûr que la rééducation de l'hyperventilation est réalisée.

Une fois que ceci est fait, alors nous pouvons passer à la rééducation à l'effort. Nous avons un certain nombre de tests comme le « up and go test », comme le « test assis-debout » où il faut s'asseoir un certain nombre de fois dans une période de 30 secondes.

Encore une fois, avec le besoin de corréler le résultat à l'âge et au sexe du patient que nous avons.

Dans les possibilités, nous avons aussi le « test de marche de 6 minutes ». Où rappelons-le encore une fois, il est capital de mesurer la fréquence respiratoire et de mesurer la tension artérielle avant le test et au cours d'une séance qui peut être un peu longue de pouvoir gérer en fonction des paramètres que vous allez trouver.

Notez qu'il n'est pas rare d'avoir des phases de repos plus longues que les phases de travail, tout simplement pour que le sujet puisse récupérer. Et du coup arrive à gagner progressivement mais tout en gérant des phases de repos suffisantes. Évidemment ensuite nous pouvons avoir énormément d'autres activités comme du vélo, le tapis de marche, etc.

Tout est possible pour le kinésithérapeute libéral, ou tout simplement de pouvoir faire marcher son patient dans la rue ou parfois dans un grand couloir d'immeuble là où vous pouvez éventuellement travailler.

Précisons qu'il y a un certain nombre de tests qui évaluent aussi les fonctions cognitives du patient. Et nous savons que certaines formes de Covid peuvent malgré tout toucher certaines fonctions cognitives.

Ou aussi parfois des tests pour évaluer la préhension et la force de préhension au niveau de la main.

Certains patients ayant des formes neuropathiques ou neuromusculaires qui méritent d'y prêter attention.

Le « test de l'équilibre unipodal » est aussi un test à réaliser. Certains patients ont vraiment des troubles de l'équilibre unipodal. Dans ce cas, la rééducation pourra se faire à travers

une rééducation active et une rééducation proprioceptive pour pouvoir améliorer les capacités du patient et ainsi obtenir l'objectif final qui est de retrouver ses activités de la vie quotidienne.

Parallèlement, en plus de tout cela, le kinésithérapeute a un rôle majeur dans le fait de rassurer le patient, le fait de le guider, de l'orienter.

On a évoqué cette logique de choc post-traumatique. Un patient qui s'est potentiellement retrouvé en réanimation, intubé, ventilé et qui au moindre désordre respiratoire, à la moindre hyperventilation peut être en panique.

Il est aussi de notre rôle de kinésithérapeute de rassurer le patient. De lui dire que cela fait partie des suites connues et logiques du Covid-long. Et de pouvoir l'informer qu'il ne doit pas s'inquiéter outre mesure à chaque hyperventilation et que finalement c'est en apprenant à vivre avec et en régulant progressivement les choses qu'il va réussir à retrouver une qualité de vie.

L'objectif est une rééducation aux activités de la vie quotidienne comme la marche ou monter les escaliers. Il est important de proposer des exercices factionnés avec des temps de repos plus important que le temps de travail.

Il est aussi important de régler l'hyperventilation avant de s'occuper de la rééducation à l'effort car celui-ci aggrave l'hyperventilation.

Quel parcours pour les patients en fonction de leur situation ?

Accès aux cellules d'appui et de coordination régionales

Le médecin peut contacter les cellules de coordination, mises en place par les agences régionales de santé (ARS). Ces cellules peuvent être constituées de différents spécialistes et viennent en appui des médecins traitants afin de  l’aider à organiser une prise en charge globale. L'annuaire et les moyens de contacter les cellules de coordination sont disponibles sur le site des ARS :

Accompagnement médico-social des patients

Aides des services de l’Assurance Maladie

La persistance des symptômes du Covid-19 peut entraîner des difficultés administratives, financières et sociales pour les patients. L’Assurance Maladie propose plusieurs aides :

Les vidéos ont été réalisées avec les partenariats suivants : l’Union régionale des professionnels de santé (URPS) masseur-kinésithérapeute d’Île-de-France et de la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer).

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