Tiers payant : les conditions et modalités d’application

27 avril 2017
Dans certains cas, limitativement prévus par la réglementation et la convention nationale, votre patient bénéficie du tiers payant c'est-à-dire qu'il est dispensé de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant devient désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité.

Dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n'est pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.
Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.

Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant : les engagements de l'Assurance Maladie (PDF, 503 Ko)

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

Conditions d’application du tiers payant

La réglementation prévoit le recours au tiers payant dans certaines situations.

Vous devez pratiquer la procédure du tiers payant dans les situations suivantes :

  • honoraires perçus pendant une hospitalisation et dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie ;
  • soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), depuis le1er juillet 2015 ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, à compter du 1er janvier 2017. Pour plus de détails, reportez-vous à l'article Le tiers payant ALD et maternité ; 
  • soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.

À noter : la procédure de tiers payant ne pourra cependant être utilisée que pour les actes effectués à l'occasion d'un traitement de longue durée dont le coût total est au moins égal à 30 AMK.

Si un patient bénéficie du tiers payant en vertu des dispositions réglementaires, il doit être en possession des pièces justificatives suivantes :

  • l'attestation CMU, délivrée par sa caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.

À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral -TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

Facturation en tiers payant

Les modalités de facturation du tiers payant sont différentes selon la situation de votre patient.

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Dans le mémo « Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? » (PDF, 515.35 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

Le conseiller informatique, service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

Vous indiquerez les éléments suivants :

Pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, de l'ACS ou de l'AME, ou dans une situation sociale particulière :

  1. Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
  2. Si votre patient est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME, apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.

Pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP) :

  1. Cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
  2. Cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
  3. Indiquez le numéro ou la date de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'Assurance Maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.

À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.