Tiers payant : les conditions et modalités d’application
Tiers payant : ce qui a changé au 1er janvier 2017
Le 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'est ouverte : le tiers payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).
Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité.
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n'est pas une obligation.
En pratique, comment facturer ?
Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.
L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.
Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.
Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers-payant : les engagements des régimes obligatoires d’assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation (PDF).
Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.
Conditions d’application du tiers payant
La réglementation prévoit le recours au tiers payant dans certaines situations.
Vous devez pratiquer la procédure du tiers payant dans les situations suivantes :
- honoraires perçus pendant une hospitalisation et dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie ;
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la Liste des offres pour l'utilisation de votre aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) (PDF), depuis le1er juillet 2015 ;
- soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou à un(e) patient(e) pris(e) en charge au titre de l'assurance maternité, depuis le 1er janvier 2017. Pour plus de détails, reportez-vous à l'article Le tiers payant ALD et maternité ;
- soins en lien avec un acte de terrorisme.
Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.
À noter : la procédure de tiers payant ne pourra cependant être utilisée que pour les actes effectués à l'occasion d'un traitement de longue durée dont le coût total est au moins égal à 30 AMK.
Si un patient bénéficie du tiers payant en vertu des dispositions réglementaires, il doit être en possession des pièces justificatives suivantes :
- l'attestation délivrée par sa caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire (ou l’attestation CMU complémentaire dont les droits sont toujours en cours) ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME ;
- la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle.
À noter : lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral -TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).
Facturation en tiers payant
Les modalités de facturation du tiers payant sont différentes selon la situation de votre patient.
Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.
Dans le mémo Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? (PDF), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.
Le conseiller informatique, service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.
Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur amelipro, l'espace des professionnels de santé de l'Assurance Maladie : la rubrique est renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéficie de l'ACS.
Vous indiquerez les éléments suivants :
Pour un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire, de l'ACS ou de l'AME, ou dans une situation sociale particulière :
- Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
- Si votre patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l'AME, apposez la mention « C2S » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins.
Pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT/MP) :
- Cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
- Cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
- Indiquez le numéro ou la date de l'accident de travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » présentée par le patient.
L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'Assurance Maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.
À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de bien cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.