« Lors de la lombalgie commune, les traitements antalgiques n’ont qu’un effet symptomatique »

30 octobre 2020

L’Assurance Maladie a lancé en septembre la troisième édition de sa campagne sur la lombalgie. Objectif : sensibiliser à l’importance du maintien ou de la reprise précoce des activités quotidiennes, personnelles et professionnelles ainsi que d’une pratique d’activité physique adaptée, pour prévenir le risque de passage à la chronicité. Le Pr Julien Nizard, chef du Centre fédératif douleur, soins palliatifs et de support au CHU de Nantes, fait le point sur le traitement antalgique de la lombalgie aiguë.

Quelle est la place du traitement antalgique dans la lombalgie aiguë ?

Les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdes (AINS) ont deux intérêts principaux dans la lombalgie aiguë: ils peuvent permettre de limiter le retentissement des accès douloureux, et ainsi de favoriser la reprise précoce des activités.

1. Antalgiques

Les patients doivent être avertis que les antalgiques n’ont qu’une utilité symptomatique et non curative, et qu’ils ne doivent donc généralement être prescrits que pour une durée limitée à la durée des symptômes.
La prise en charge antalgique doit être graduée, en débutant par des antalgiques de palier I. Le choix du traitement doit prendre en compte les antécédents médicaux, les expériences antérieures de prise antalgique, les préférences du patient et le risque de mésusage.

Le paracétamol n’a pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie, mais il peut être utile à visée symptomatique pour traiter la douleur. Une revue systématique avec méta-analyse de la Cochrane n’a pas retrouvé d’efficacité du paracétamol dans la lombalgie aiguë ou chronique (1). Cependant, la Haute Autorité de santé (HAS) (2) formule la recommandation suivante : « Le paracétamol n’a pas démontré d’efficacité sur l’évolution de la lombalgie (niveau de preuve 1), mais il peut être utile à visée symptomatique pour traiter la douleur (Accord d’expert (AE)) ».

Sauf contre-indication, le paracétamol ou un AINS doit donc être prescrit avant toute introduction d’opioïdes dans la lombalgie aiguë.
Les opioïdes faibles peuvent être proposés avec ou sans association au paracétamol, à faible dose, en cas d’échec ou de contre-indication aux AINS, pour la plus courte durée possible. Le risque de mésusage doit être pris en compte et expliqué au patient (6).
Les opioïdes forts ne doivent pas, sauf exception, être prescrits dans la lombalgie aiguë, et doivent être réservés aux lombalgies réfractaires aux prises en charge bien conduites (y compris programme de réadaptation pluridisciplinaire) pour la plus courte durée possible.
Il existe des outils pour détecter un risque de mésusage avant la première prescription (Opioïd Risk-Tool) et avant un renouvellement (échelle POMI). Le maintien d’un traitement par opioïdes faibles ou forts doit être très régulièrement réévalué en fonction des bénéfices qui auront été préalablement établis avec le patient (AE).

2. AINS

Trois méta-analyses ont retrouvé une efficacité supérieure des AINS par rapport au placebo (3-5). Néanmoins, la plupart des essais randomisés contrôlés sur les AINS concernent des molécules non disponibles en France. Les recommandations internationales suggèrent d’envisager un traitement AINS, en prenant en compte les contre-indications et potentiels effets secondaires, et insistent sur la prescription de courte durée.

La HAS recommande ainsi : « En cas de choix de traitement pharmacologique pour une poussée aiguë de lombalgie (y compris sur une poussée aiguë de lombalgie chronique ou récidivante), un traitement par AINS peut être proposé pour la plus courte durée possible, à la dose efficace la plus faible, après évaluation de la balance bénéfice-risque en fonction des antécédents (recommandation A, la plus élevée).

3. Autres traitements

Les autres traitements ne sont pas recommandés dans la lombalgie commune
Les myorelaxants ont une balance bénéfice/risque défavorable dans la lombalgie commune.
 les antidépresseurs (tricycliques ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)) et les gabapentinoïdes ne sont pas indiqués en cas de poussée aiguë de lombalgie avec ou sans radiculalgie.

En l’absence d’étude, il n’est pas possible de statuer sur l’intérêt du traitement par Néfopam (AE), ni par corticoïdes (AE).

Il n’y a pas d’indication à un traitement par patch de lidocaïne (AE).

Le traitement antalgique a-t-il une place dans la prévention du passage à la chronicité ou de la récidive ?

En règle générale, non: aucun traitement antalgique ni AINS n’a prouvé son efficacité à moyen terme, et ne semble permettre de prévenir le passage à la chronicité ou la récidive.

Le traitement antalgique doit ainsi surtout aider au maintien ou à la reprise précoce d’activité, qui constitue le traitement principal permettant une évolution favorable de la lombalgie et d’éviter une récidive. Les AINS sont notamment moins efficaces que les exercices à domicile pour le risque de chronicité (5).

Il est ainsi essentiel de délivrer au patient une information rassurante quant au pronostic de la lombalgie commune, qui évolué favorablement dans 90 % des cas en moins de 4 à 6 semaines, et sur le fait qu’aucun traitement médicamenteux ne semble susceptible de prévenir le passage à la chronicité.

Cependant, chez le lombalgique chronique, 2 classes médicamenteuses peuvent avoir un intérêt, pour améliorer la qualité de vie, en cas de radiculalgie chronique à composante neuropathique, en tenant compte de la balance bénéfice/risque (recommandation grade B) :

  • les antidépresseurs (tricycliques ou IRSNA), qui sont également potentiellement indiqués en cas de troubles anxiodépressifs associés, en tenant compte de la balance bénéfice/ risque ;
  • les gabapentinoïdes (7,8) peuvent être envisagés .

Pour ces 2 classes médicamenteuses, Il est recommandé d’informer le patient de leur mode d’action (effet différé) et des effets indésirables (AE).
 

Que conclure, donc ?

Lors de la lombalgie commune, les traitements antalgiques n’ont qu’un effet symptomatique, et ne doivent être prescrits que pour une durée limitée. Ils n’ont pas de place pour la prévention du passage à la chronicité.
Une surveillance attentive et une information claire du patient sur les risques de mésusage sont recommandées en cas de prescription d’opioïdes, qui ne seront prescrits qu’en seconde intention, en cas d’échec du paracétamol ou des AINS.

Lire aussi l'interview du Pr François Rannou : « L’activité physique permet de diminuer d’environ 25 % le passage à la chronicité »

Références

  1. Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;Issue 6:CD012230.
  2. Haute Autorité de Santé. Prise en charge du patient présentant une lombalgie commune. Recommandation de Bonne Pratique, 4 avril 2019.
  3. Rasmussen-Barr E, Held U, Grooten WJ, Roelofs PD, Koes BW, van Tulder MW, et al. Non-steroidal anti- inflammatory drugs for sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;Issue 10:CD012382.
  4. Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016;Issue 2:CD012087.
  5. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Day RO, Pinheiro MB, Ferreira ML. Non-steroidal anti- inflammatory drugs for spinal pain: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2017;76(7):1269- 78.
  6. Abdel Shaheed C, Maher CG, Williams KA, Day R, McLachlan AJ. Efficacy, tolerability, and dose- dependent effects of opioid analgesics for low back pain. A systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2016;176(7):958-68.
  7. Shanthanna H, Gilron I, Rajarathinam M, AlAmri R, Kamath S, Thabane L, et al. Benefits and safety of gabapentinoids in chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Med 2017;14(8):e1002369.
  8. Enke O, New HA, New CH, Mathieson S, McLachlan AJ, Latimer J, et al. Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2018;190(26):E786-93.