Tiers payant : conditions d’application et modalités de facturation

03 avril 2017
La règlementation prévoit l'application du tiers payant pour certains patients. Ces derniers sont dispensés de vous régler le montant de la part obligatoire seule ou le montant total des examens de biologie médicale réalisés. Après vérification de la possibilité de tiers payant, facturez vos examens en indiquant cette procédure sur la feuille d'honoraires.

Conditions d'application du tiers payant

La réglementation prévoit le recours au tiers payant dans certaines situations et sous réserve de la fourniture par votre patient de pièces justificatives.

Vous pouvez pratiquer la procédure du tiers payant pour les examens de biologie médicale, y compris les prélèvements d'échantillons biologiques et les frais de déplacement et majorations éventuellement associés.

Le tiers payant légal ou conventionnel est applicable de droit dans les situations suivantes :

  • certains examens de biologie médicale (glycémie à jeun, cholestérol total et triglycérides) pratiqués chez une jeune fille mineure âgée d'au moins 15 ans en vue d'une prescription de contraceptifs, dans la limite d'1 fois par an, selon la loi n° 2015-1702 du 21 décembre 2015 et le décret n° 2016-865 du 29 juin 2016 ;
  • soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ;
  • honoraires perçus pendant une hospitalisation dans un établissement de santé sous convention avec l'Assurance Maladie ;
  • actes de prévention effectués dans le cadre d'un dépistage organisé ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU C) ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), à compter du 1er juillet 2015 ;
  • tout autre motif d'exonération du ticket modérateur, selon l'article L.322-3 du Code de la Sécurité sociale.

Le tiers payant conventionnel est également applicable dans le cadre de dispositions locales conventionnelles (accord passé entre la caisse d'assurance maladie et l'ensemble des laboratoires de biologie médicale de sa circonscription).

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.

Si un patient bénéficie du tiers payant, il doit présenter sa carte Vitale à jour ou à tout le moins, être en possession des pièces justificatives suivantes :

  • la « feuille d'accident du travail - maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • l'attestation délivrée par la caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire (CMU C) ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME.

Dans le cas de la prescription d'examens de biologie médicale liés à la contraception chez une jeune fille mineure âgée d'au moins 15 ans, la jeune fille doit bénéficier systématiquement du tiers payant et si elle le souhaite, du secret. Elle doit être en possession :

  • de la carte Vitale de l'ouvrant droit ou d'une attestation de droits à jour, pour les moins de 16 ans ou pour les 16 -18 ans n'ayant pas de carte Vitale individuelle ;
  • de la carte Vitale individuelle ou d'une attestation de droits à jour, à partir de 16 ans.

Si la jeune fille présente un justificatif d'affiliation mais demande le secret, ou bien si elle est dans l'impossibilité de présenter un justificatif d'affiliation, vous devrez indiquer le NIR anonyme spécifique figurant dans le mémo d'aide à la facturation (PDF, 515.35 Ko).

Facturation en tiers payant

Facturer en télétransmission pour les patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS, paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Dans le mémo Aide pour une complémentaire santé : comment facturer le tiers payant intégral ? (PDF, 515.35 Ko), vous trouverez l'information pratique pour opérer ce choix dans votre logiciel ainsi que les garanties de paiement qui y sont apportées.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Vous pouvez consulter également la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéfice de l'ACS.

Indiquer la procédure de tiers payant sur la feuille de soins papier

Cochez la case « au laboratoire » dans la partie « remboursement » et notez la mention « tiers payant » dans la zone prévue à cet effet.

Si le tiers payant est pratiqué pour des soins en rapport avec un accident du travail, cochez la case « accident du travail - maladie professionnelle », en indiquant la date à laquelle il a eu lieu dans la partie « actes réservés au laboratoire ». Cette information est inscrite sur la « feuille d'accident du travail - maladie professionnelle » du patient.

Le cas échéant, vous percevez directement auprès de votre patient les frais restant à sa charge (ticket modérateur, etc.)

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'assurance maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.

Tiers payant et dépassement d'honoraires

Les dépassements d'honoraires sont interdits, sauf dans les situations suivantes, dues à une exigence particulière de votre patient :

  • circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu (prélèvement à domicile sur horaire précis, demande expresse de l'intervention d'un préleveur, etc.) ;
  • remise d'un troisième compte-rendu ou plus.

Le dépassement doit rester exceptionnel et son motif doit figurer sur la feuille d'honoraires (DE).

Référence : avenant du 16 janvier 2004 à la convention nationale des directeurs de laboratoire privé d'analyses médicales, publié au Journal officiel du 11 avril 2004.

Participation forfaitaire de 1 euro

En cas de tiers payant (et ce à l'exception du tiers payant pour la contraception des mineures), votre patient est soumis à la participation forfaitaire de 1 euro.

Cette somme, destinée à sa caisse d'assurance maladie, sera perçue sur les règlements ultérieurs de votre patient.

En l'absence de règlements ultérieurs, une demande de reversement direct sera adressée par lettre à votre patient.