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Recherche et rapprochement des justificatifs

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Article mis à jour le 12 janvier 2018
Mention d'information « Outil d’aide à la recherche et au rapprochement des pièces justificatives pour le contrôle des prestations en nature ».

Afin de faciliter le contrôle des prestations versées issues de l'activité des professionnels de santé, fournisseurs, transporteurs et établissements, la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (Cnam) met à disposition des CPAM un outil, Pandore, qui permet d'automatiser la recherche et le rapprochement des pièces justificatives et des paiements effectués.

L'outil ne constitue qu'une aide dans l'analyse d'activité et le rapprochement des pièces justificatives : aucune action contentieuse ne pourra être engagée sans des investigations préalables permettant de conclure à la réalité des faits.

Les catégories d'informations traitées sont :

  • Pour les professionnels :
    - données d'identification : nom, prénom, âge, NIR, numéros identifiants ;
    - données relatives à l'activité : date d'installation, secteur de conventionnement, lieu d'exercice, mode d'exercice, modalités d'exercice (seul, association, remplaçants réguliers, salariés, collaborateurs), logiciel, actes pratiqués (nombre, dates, montants), structure de la patientèle (nombre, classes d'âge), exonérations applicables.
  • Pour les assurés : nom, prénom, NIR, date de naissance, organisme de rattachement, commune de résidence, nombre et cotation d'actes prescrits / facturés, montant, remboursements.

 

Seuls les agents des CPAM et CGSS intervenant dans le suivi et l'analyse d'activité des professionnels de santé, individuellement habilités par le directeur de leur l'organisme d'assurance maladie, peuvent accéder aux données nécessaires à l'exercice de leur mission, dans le respect des règles du secret professionnel et la limite du besoin d'en connaître.

Le droit d'opposition prévu par la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée ne s'applique pas au présent traitement.

Les droits d'accès et de rectification prévus par cette même loi s'exercent auprès du directeur de l'organisme de rattachement.

La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée s'applique à ce traitement qui a fait l'objet d'un engagement de conformité au décret n° 2015-390 du 3 avril 2015 autorisant les traitements de données à caractère personnel par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions d'affiliation, d'immatriculation, d'instruction des droits aux prestations et de prise en charge des soins, produits et services et au décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en œuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes.

 

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