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Mention d'information Karle

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Article mis à jour le 12 janvier 2018
Mention d'information Outil d'aide à la recherche et au rapprochement des pièces justificatives pour le contrôle des prestations en nature (Karle).

Afin d'harmoniser les pratiques en matière de suivi et d'analyse d'activité pouvant donner lieu à des investigations, la Caisse nationale de l'Assurance Maladie (Cnam) met à la disposition des organismes locaux un outil d'aide à la recherche et au rapprochement des pièces justificatives dans le cadre du contrôle des prestations en nature délivrées par les professionnels de santé et relevant de ses missions.

Le suivi, l'analyse et la comparaison des prestations présentées au remboursement peuvent révéler des caractéristiques atypiques qui nécessitent alors une étude approfondie et peuvent constituer un des éléments sur lesquels s'appuyer pour lancer des investigations. Ces requêtes initiales s'effectuent dans le cadre d'autorisations antérieures délivrées par la Cnil (1988, 2009)1.
L'outil permet d'intégrer les résultats de ces requêtes en cas de poursuite des investigations et de les rapprocher des pièces justificatives et paiements effectués. Il ne constitue qu'une aide en matière d'investigation : aucune action contentieuse ne pourra être engagée sans enquête préalable permettant de conclure à la réalité des fautes, fraudes ou abus, conformément à la charte du contrôle d'activité des professionnels de santé.

Les données figurant dans ce traitement sont :

  • pour les professionnels de santé :
    - des données relatives à l'identification du professionnel (nom, prénom, NIR, numéro d'identification) ;
    - des données d'activité (volume d'actes, montants, taille et structure de la patientèle, lieu et modalités d'exercice, secteur de conventionnement, date d'installation) ;
    - des données relatives aux actions engagées suite à des défauts d'envoi de pièces justificatives, des signalements d'anomalies par l'agence comptable ou des actions du service du contrôle médical ;
  • pour les assurés bénéficiaires des prestations en nature : nom, prénom, NIR, date de naissance, organisme de rattachement, commune de résidence, nombre et cotation d'actes prescrits et facturés, montants.

Seuls les agents des organismes habilités et soumis au secret professionnel ont accès aux données nécessaires à l'exercice de leurs missions et dans la stricte limite du besoin d'en connaître pour l'exercice de celles-ci.

Les droits d'accès et de rectification prévus par la loi Informatique et Libertés s'exercent auprès du directeur de la CPAM ou CGSS de rattachement. Le droit d'opposition ne s'applique pas à ce traitement.

La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 s'applique à ce traitement qui a fait l'objet d'un engagement de conformité au décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en œuvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes.

1. Avis de la Cnil du 22 mars 1988 relative à la mise à disposition des CPAM d'un système d'analyse des fichiers (Siam). Autorisation de la Cnil du 2 juillet 2009 relative au suivi des fraudes et anomalies.

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