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Baclofène en vie réelle en France entre 2009 et 2015 : usage, persistance et sécurité

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Article mis à jour le 4 juillet 2017
L'objectif de l'étude était d'étudier le Baclofène en vie réelle en France entre 2009 et 2015 : ses usages, la persistance de ce type de traitement et sa sécurité, en comparaison aux traitements des problèmes d’alcool ayant une autorisation de mise sur le marché.

L’étude, conduite par le Département des études en santé publique de la Cnamts (Direction de la stratégie, des études et des statistiques), en collaboration avec le Pôle épidémiologie de l’ANSM et le CépiDc de l’Inserm a eu trois objectifs : 1) documenter les usages du Baclofène et caractériser les différentes populations exposées à ce produit en France ; 2) évaluer la persistance du traitement par Baclofène en vie réelle dans ses différents usages ; 3) évaluer la sécurité du Baclofène, notamment lorsqu’il est donné à fortes doses. L’exposition, la persistance et la sécurité du Baclofène ont été évaluées de manière comparative avec les traitements des problèmes d’alcool ayant obtenu l’autorisation de mise sur le marché - AMM (Acamprosate, Naltrexone, Nalméfène, Disulfiram).

Elle a été conduite sur les bases de l’Assurance Maladie et du PMSI (Sniiram), appariées à celles des causes de décès (CépiDc), pour la période 2009-2015, qui a vu se diffuser l’usage de Baclofène en dehors de son indication neurologique. Elle a concerné les personnes affiliées au régime général strict (hors sections locales mutualistes), qui couvre 77% de la population résidente en France. Les nouveaux utilisateurs de Baclofène ont été identifiés et différenciés selon un algorithme, entre ceux relevant de l’indication de contractions musculaires involontaires d’origine neurologique, ci-après Baclofène « neurologique », et ceux n’en relevant pas (et donc pour lesquels le Baclofène a été donné pour de supposés problèmes d’alcool), ci-après « hors neurologie ».

 

Utilisation

  • Entre 2009 et 2015, il y a eu environ 9 000 instaurations de Baclofène « neurologique » chaque année (chiffre stable) et de 14 000 à 52 000 instaurations annuelles de Baclofène « hors neurologie » (pic d’instauration en 2014). En 2015, il a été observé plus d’arrêts que d’instaurations de traitement. Au total, entre 2009 et 2015, il y a eu 213 000 instaurations de Baclofène « hors neurologie » (77%) contre 64 000 instaurations de Baclofène « neurologique » (23%).
  • Les populations exposées au Baclofène pour des utilisations « neurologique » et « hors neurologie » sont très différentes : alors que la première, restée numériquement stable au cours de la période d’étude, est atteinte de pathologies vasculaires ou neurologiques en lien avec l’indication du Baclofène ayant obtenu l’AMM, la seconde, majoritaire dès 2009, est composée de personnes plus jeunes et pour la majorité sans comorbidités significatives.
  • Les patients ayant reçu du Baclofène « hors neurologie » sont également différents de ceux ayant reçu un traitement des problèmes d’alcool par des molécules autorisées (Acamprosate, Naltrexone, Nalméfène, Disulfiram). Les différences observées suggèrent des filières de soins différentes (moins hospitalières pour le Baclofène) pour des problèmes d’alcool concernant une population plus féminine et moins défavorisée. Il existe aussi une hétérogénéité plus importante de la population ayant reçu le traitement « hors neurologie », comportant des patients âgés ou très âgés (plus de 11 500 patients soit 5,4% de patients ont plus de 80 ans) et en rapport avec de probables usages hors Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU). Ces usages ont en effet très vraisemblablement concerné près de 5 000 patients atteints de démence (soit 2% des instaurations « hors neurologie »), ainsi qu’une partie des 8 000 patients (3,9% des instaurations « hors neurologie ») dont le traitement a été instauré par des spécialistes libéraux autres que neurologues, psychiatres ou hépato-gastro-entérologues, dont 3 000 par des rhumatologues. Toutefois, les patients traités par Baclofène « hors neurologie » ressemblent aux patients traités pour un problème d’alcool par une molécule autorisée, dès que la dose quotidienne atteint 75 mg/jour, en étant cependant plus favorisés et en ayant plus souvent un traitement instauré par un psychiatre.
  • Les patients traités par Baclofène « hors neurologie » recevant des doses quotidiennes élevées sont minoritaires, mais leur proportion a cependant triplé entre 2009 et 2015 (environ 3% des patients avec une dose quotidienne en fin de traitement supérieure à 75 mg/jour en 2009, contre 9% en 2015). Un peu plus de 1 400 patients ont reçu des doses entre 180 et 300 mg/jour et 935 des doses supérieures à 300 mg/jour.

Persistance

  • Plus de la moitié des patients (55%) débutant le Baclofène dans l’utilisation « hors neurologie » n’ont pas eu de seconde délivrance du médicament, contre 48% pour les traitements des problèmes d’alcool avec AMM.
  • Les taux de persistance à 6 mois pour l’utilisation « hors neurologie » sont respectivement de 19% si l’on accepte de possibles interruptions de traitement et 10% sans interruption de traitement, c’est-à-dire similaires aux taux observés avec les autres traitements des problèmes d’alcool avec AMM (respectivement de 19% et 9% avec et sans interruption de traitement). Par comparaison, plus de 60% des patients débutant un traitement de Baclofène « neurologique » ont eu une seconde délivrance et plus de 42% et 22% sont sous traitement à six mois, respectivement avec et sans interruption du traitement.
  • Pour cet indicateur de l’intérêt du patient pour le traitement, intégrant les dimensions d’efficacité et de tolérance, le Baclofène « hors neurologie » obtient des résultats similaires aux traitements des problèmes d’alcool avec AMM.

Sécurité

  • La sécurité du Baclofène dans l’utilisation « hors neurologie » a été comparée à celle des autres traitements des problèmes d’alcool avec AMM dans une population sélectionnée, jeune (moins de 70 ans), indemne de comorbidités sérieuses et restreinte aux sujets dont le traitement a été instauré par un médecin généraliste, un médecin salarié (hôpitaux, centre de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie, structures médico-sociales…) ou un psychiatre. Pour évaluer l’effet de la dose reçue de Baclofène, seuls les patients ayant eu au moins deux délivrances du traitement ont été considérés (y compris les patients avec un traitement des problèmes d’alcool avec AMM indiqués à des doses fixes).
  • L’utilisation du Baclofène est associée à un risque accru, augmentant avec la dose, d’hospitalisation et de décès par rapport aux traitements des problèmes d’alcool avec AMM.

- Aux doses faibles et modérées (inférieures à 75 mg/jour), le risque d’hospitalisation est faiblement augmenté par rapport aux traitements des problèmes d’alcool avec AMM (de 9% aux doses inférieures à 30 mg/jour et de 12% aux doses entre 30 et 75 mg/jour) et le risque de décès n'est pas augmenté.

- Pour des doses entre 75 mg/jour et 180 mg/jour, le risque d’hospitalisation est modérément augmenté de 15% mais l'augmentation du risque de décès atteint 50% par rapport aux traitements des problèmes d’alcool avec AMM. Au-delà de 180 mg/j, malgré une analyse portant sur des effectifs limités, l’augmentation du risque d’hospitalisation et surtout de décès des patients traités par Baclofène par rapport aux traitements des problèmes d’alcool avec AMM apparaît particulièrement nette : +46% pour les hospitalisations (N = 256) et +127% pour les décès (N = 12). L'augmentation des risques liés à la dose concerne principalement les intoxications, l'épilepsie, et les morts inexpliquées.

- En supposant les estimations non biaisées et les relations entre l’exposition au traitement et les évènements étudiés causales dans la population jeune et sans comorbidités sévères sélectionnée pour l’analyse, l’utilisation du Baclofène, à fortes doses (plus de 180 mg/j), serait responsable de 10 morts et 116 hospitalisations supplémentaires pour 1000 personnes-années exposées par rapport aux traitements autorisés des problèmes d’alcool.

 

Au total, l’utilisation du Baclofène « hors neurologie » a concerné plus de 200 000 personnes en France entre 2009 et 2015, avec un pic d’instauration en 2014. Le profil des utilisateurs était différent et plus hétérogène que celui des traitements des problèmes d’alcool avec AMM, comprenant des usages hors RTU ou problématiques (patients de plus de 80 ans). En termes de persistance, le Baclofène « hors neurologie » obtient des résultats modestes, similaires aux traitements des problèmes d’alcool avec AMM : plus de la moitié des patients débutant un traitement par Baclofène n’ont pas eu de deuxième délivrance et plus de quatre sur cinq ont arrêté à six mois. Enfin, le profil de sécurité apparaît préoccupant, particulièrement aux fortes doses, avec une augmentation des hospitalisations et surtout des décès par comparaison aux autres traitements des problèmes de l’alcool.

 

 

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Baclofène en vie réelle en France entre 2009 et 2015 : usages, persistance et sécurité

Rapport complet de juin 2017

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