Prado, le service de retour à domicile

18 mai 2018
Le service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado a été initié par l'Assurance Maladie en 2010 pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Qu'est-ce que Prado ?

Ce service a été initié pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après l’hospitalisation et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Les principaux enjeux de Prado, qui s’inscrivent dans les objectifs fixés par la stratégie nationale de santé, sont de :

  • préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients ;
  • accompagner la diminution des durées de séjour à l'hôpital ;
  • renforcer la qualité de la prise en charge en ville autour du médecin traitant ;
  • améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.

En 2017, plus de 500 000 patients ont bénéficié de ce service.

Initié sur les sorties de maternité, Prado a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015.

Depuis 2017, le service est progressivement proposé après une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit le motif de leur hospitalisation.

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Comment se déroule le service ?

Un conseiller de l'Assurance Maladie va à la rencontre du patient, déclaré éligible à Prado par l'équipe médicale hospitalière, pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion avant sa sortie.

L'Assurance Maladie informe alors le médecin traitant de l'adhésion de son patient à Prado et planifie si besoin avec lui un premier rendez-vous pour après la sortie. Le conseiller de l'Assurance Maladie prend également contact avec tous les autres membres de l’équipe de soins primaires pour initier le suivi du patient en lien avec le motif de son hospitalisation après son retour à domicile.

Une aide-ménagère et/ou un portage de repas peuvent également être organisés en lien avec les services sociaux.

Chaque Prado s'appuie sur :

  • un benchmark des dispositifs similaires à l'étranger et des expérimentations françaises ,
  • un état des lieux de la pratique habituelle,
  • la réalisation, avec l'appui de sociétés savantes et de professionnels de santé, de supports de bonnes pratiques validés par la Haute Autorité de santé (HAS).

Après une phase d'expérimentation sur quelques territoires, chaque service est évalué avant d'envisager une généralisation.

Prado chirurgie

Prado chirurgie - initié pour les interventions en orthopédie - a été étendu en 2016 à toute chirurgie.

Cette extension à toute chirurgie s’inscrit dans la nécessité d’accompagner l’évolution des prises en charges : réhabilitation améliorée après chirurgie et chirurgie ambulatoire.

Bénéficiaires

Prado chirurgie s'adresse aux patients majeurs pour lesquels l'équipe médicale hospitalière estime qu'un accompagnement au retour à domicile est pertinent. L'accompagnement est destiné en priorité aux patients pour lesquels l'enjeu de la fluidité du retour à domicile (organisation du relais par les professionnels de santé de ville et accompagnement social) est prépondérant.

Déroulement du service

L'équipe médicale hospitalière détermine l'éligibilité du patient au service Prado chirurgie, et définit les besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de repas et/ou aide-ménagère).

Un conseiller de l'Assurance Maladie présente le service au patient et recueille les coordonnées de ses professionnels de santé habituels. Il informe le médecin traitant de l’adhésion du patient à Prado. Il prend ensuite le premier rendez-vous avec chaque professionnel de santé concerné afin d’initier le suivi après l’hospitalisation.

Le conseiller de l'Assurance Maladie appelle le patient pour s'assurer de la réalisation des premiers rendez-vous et réaliser un bilan de satisfaction à 15 jours.

Prado insuffisance cardiaque

Depuis 2013, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque. Son parcours, établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé, a été élaborée en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).

Modalités pratiques

L’Assurance Maladie contacte le médecin traitant et prend les premiers rendez-vous avec l’ensemble des membres de l’équipe de soins primaires. Un carnet de suivi est remis au patient en fin d’hospitalisation. Préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à informer le patient sur sa pathologie, à favoriser son auto-surveillance et à faciliter la coordination entre l’hôpital et les différents intervenants en ville. Dans sa partie dédiée aux échanges entre professionnels de santé, il contient en particulier un tableau à compléter par l’infirmier à la fin de chaque séance de surveillance et une page pour le bilan éducationnel à réaliser à l’issue de la 8e séance (voir partie « Mon suivi médical » du carnet).

Déroulement du service

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient afin de lui présenter Prado et de recueillir son adhésion au service. Le conseiller de l'Assurance Maladie facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec le médecin traitant, l’infirmier(ère) et le cardiologue.

Concernant l’infirmière, Prado prévoit:

  • une séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation pendant 2 mois pour tous les patients, puis une séance bimensuelle pendant 4 mois pour les patients en stade NYHA III et IV (15 séances maximum au total).

Le service prévoit pour les autres professionnels de santé :

  • une consultation avec le médecin traitant dans la semaine suivant le retour à domicile et une consultation longue dans les 2 mois ;
  • une consultation dans le 2e mois avec le cardiologue ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Prado BPCO

Depuis 2015, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Ce service, élaboré en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française et la Fédération française de pneumologie, a été construit selon le guide du parcours de soins BPCO de la Haute Autorité de santé.

Le parcours du patient

Le service prévoit

  • 1 séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients puis, pour les patients en stade II, III et IV, une séance bimensuelle pendant 4 mois (15séances maximum au total) ;
  • des séances de rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute, dont la fréquence est adaptée aux besoins du patient ;
  • 2 consultations avec le médecin généraliste traitant : la première dans la semaine suivant la sortie et la seconde dans les deux mois ;
  • 1 consultation à 1 mois avec le pneumologue ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Modalités pratiques

L’Assurance Maladie contacte le médecin traitant pour initier le suivi en ville et prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Un carnet de suivi est remis au patient en fin d’hospitalisation : préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à informer le patient sur sa pathologie, à favoriser son auto-surveillance et à faciliter la coordination entre hôpital et les différents intervenants en ville. Dans sa partie dédiée aux échanges entre professionnels de santé, il contient en particulier un tableau à compléter par l’infirmière à la fin de chaque séance de surveillance et une page pour le bilan éducationnel à réaliser à l’issue de la 8e séance.

Au cours de l'hospitalisation:

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient, lui présente Prado et recueille son adhésion au service ; il facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville, infirmier(ère), masseur-kinésithérapeute, médecin traitant et pneumologue.