Prado, le service de retour à domicile

16 mars 2020
Le service de retour à domicile des patients hospitalisés Prado a été initié par l'Assurance Maladie en 2010 pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Qu'est-ce que Prado ?

Ce service a été initié pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après l’hospitalisation et fluidifier le parcours hôpital-ville.

Les principaux enjeux de Prado, qui s’inscrivent dans les objectifs fixés par la stratégie nationale de santé, sont de :

  • préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients ;
  • renforcer la qualité de la prise en charge en ville ;
  • accompagner la diminution des durées de séjour à l'hôpital et améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.

En 2019, plus de 200 000 patients ont bénéficié de ce service.

Initié sur les sorties de maternité, Prado a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie en 2012, après décompensation cardiaque en 2013, et après exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) en 2015.

Le service est aujourd'hui progressivement proposé après une hospitalisation pour accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) et aux personnes âgées de 75 ans et plus quel que soit le motif de leur hospitalisation.

Infographie présentant le service Prado pour les pathologies chroniques, les chirurgies et les maternités (cf. description détaillée ci-après)

Prado, le service dédié au suivi du patient à domicile après son hospitalisation

Les bénéficiaires du service en 2020

Il existe quatre service Prado :

  1. Le Prado pour les personnes à partir de 75 ans.
  2. Le Prado Pathologies Chroniques, adressé aux patients hospitalisés pour décompensation cardiaque et exacerbation de BPCO. Proposé également en 2020 aux patients hospitalisés pour AIT ou AVC
  3. Le Prado Chirurgie, adressé aux patients opérés
  4. Le Prado Maternité, pour les jeunes mères.

Nombre de patients bénéficiaires pour l’année 2019

505 000 patients au total ont bénéficié de Prado en 2019 parmi lesquels plus de 80 000 patients ont bénéficié de Prado Chirurgie, 400 000 patientes de Prado Maternité dont 125 000 sorties précoces (24 à 72 heures après un accouchement par voie basse ou dans les 96 heures après une césarienne) ainsi que 18 000 patients pour insuffisance cardiaque et 6 000 patients pour BPCO ont bénéficié de Prado Pathologies Chroniques.

De nombreux professionnels impliqués dans le service Prado en 2019

Dans le cas du Prado Pathologies Chroniques, il existe deux focus : le focus insuffisance cardiaque, et le focus BPCO. Dans le cas du focus insuffisance cardiaque, 11 000 médecins traitants proposent ce service, ainsi que 3 100 cardiologues et 12 000 infirmiers. 393 établissements ayant assuré au moins 80 séjours pour décompensation cardiaque proposent ce dispositif, sur les 440 qui pourraient le faire. Dans le cas du focus BPCO, 4 200 médecins traitants proposent ce service, ainsi que 700 pneumologues et 3 000 masseurs-kinésithérapeutes. 262 établissements ayant assuré au moins 60 séjours pour BPCO proposent ce dispositif, sur les 405 qui pourraient le faire.

Dans le cas du Prado Chirurgie, 673 établissements ayant assuré au moins 100 séjours pour interventions chirurgicales proposent ce dispositif sur les 810 qui pourraient le faire. 39 000 infirmiers et 21 200 masseurs-kinésithérapeutes font bénéficier de ce service à leurs patients.

Et depuis janvier 2020…

Prado est ouvert pour les personnes ayant eu un AVC ou un AIT ainsi que pour les personnes âgées de 75 ans ou plus. À ce titre, plus de 1 000 médecins traitants et près de 1 200 infirmières suivre un patient ayant bénéficié de Prado pour personnes âgées, en janvier 2020.

Prado, le service qui prépare le suivi des patients après leur hospitalisation

Le service Prado bénéficie à de nombreux patients. Il existe 3 services Prado : Prado pathologies chroniques, adressé aux patients hospitalisés pour décompensation cardiaque, exacerbation de BPCO et AIT/AVC ; Prado chirurgie, adressé aux patients opérés ; et Prado maternité, pour les jeunes mères.

Le nombre de patients ayant bénéficié de Prado a augmenté de 7,5 % entre 2017 et 2018.

Cette augmentation est de 54 % dans le cas du Prado pathologies chroniques. Le nombre de patients bénéficiaires est passé de 13 000 en 2017 à 20 000 en 2018.

Dans le cas du Prado chirurgie, le nombre de patients bénéficiaires est passé de 57 000 en 2017 à 69 000 en 2018, soit une augmentation de 21 %.

Le Prado maternité a vu le nombre de mères bénéficiaires augmenter de 16 % entre 2017 et 2018. Les sorties de la maternité avec Prado ont lieu dans les 24 à 72 heures suivant un accouchement par voie basse, ou dans les 96 heures après une césarienne.

De nombreux professionnels sont impliqués dans le service Prado.

Dans le cas du Prado pathologies chroniques, il existe deux focus : le focus insuffisance cardiaque, et le focus BPCO. Dans le cas du focus insuffisance cardiaque, 369 établissements de santé proposent ce dispositif, sur les 744 qui pourraient le faire. 10 000 médecins traitants proposent ce service, ainsi que 3 100 cardiologues et 13 300 infirmiers. Dans le cas du focus BPCO, 243 établissements de santé proposent ce dispositif sur les 895 qui pourraient le faire. 3 400 médecins traitants proposent ce service, ainsi que 620 pneumologues et 2 700 masseurs-kinésithérapeutes.

Dans le cas du Prado chirurgie, 602 établissements de santé proposent ce dispositif sur les 901 qui pourraient le faire. 35 000 infirmiers et 19 800 masseurs-kinésithérapeutes font bénéficier leurs patients de ce service.

Dans le cas du Prado maternité, 489 établissements de santé proposent ce dispositif sur les 496 qui pourraient le faire. 6 800 sages-femmes font profiter leurs patientes de ce service.

Comment se déroule le service ?

Un conseiller de l'Assurance Maladie va à la rencontre du patient, déclaré éligible à Prado par l'équipe médicale hospitalière, pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion avant sa sortie.

L'Assurance Maladie informe alors le médecin traitant de l'adhésion de son patient à Prado et planifie si besoin avec lui un premier rendez-vous pour après la sortie. Le conseiller de l'Assurance Maladie prend également contact avec tous les autres membres de l’équipe de soins primaires pour initier le suivi du patient en lien avec le motif de son hospitalisation après son retour à domicile.

Une aide-ménagère et/ou un portage de repas peuvent également être organisés en lien avec les services sociaux.

Chaque Prado s'appuie sur :

  • un benchmark des dispositifs similaires à l'étranger et des expérimentations françaises ,
  • un état des lieux de la pratique habituelle,
  • la réalisation, avec l'appui de sociétés savantes et de professionnels de santé, de supports de bonnes pratiques validés par la Haute Autorité de santé (HAS).

Après une phase d'expérimentation sur quelques territoires, chaque service est évalué avant d'envisager une généralisation.

Prado Personnes âgées (à partir de 75 ans)

Cette offre s’est ouverte progressivement fin 2019. Elle répond à une demande de la population française de pouvoir vieillir à son domicile. Les critères d’éligibilité et le parcours de soins de Prado personnes âgées ont été définis en partenariat avec la Haute Autorité de santé (HAS), le Collège de médecine générale (CMG) et la Société française de gériatrie et de gérontologie.

Prado Personnes âgées est destiné aux personnes de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation.

Déroulement du service

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • un conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient pour lui présenter l’offre et recueillir son adhésion à ce service.

Concrètement, dès que l’équipe médicale de l’établissement définit les professionnels de santé à consulter après la sortie, le conseiller facilite le retour à domicile en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui suivront le patient en ville (sur le principe de libre choix). :

  • l’infirmier,
  • le médecin traitant
  • les éventuels autres professionnels de santé qui suivront le patient en ville.

L’offre Prado pour les personnes âgées comprend également la proposition de mise en relation avec le service social de l’Assurance Maladie et peut être complétée par la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas).

La durée de l'accompagnement avec Prado est d’un mois à compter du retour à domicile.

Cet accompagnement comprend a minima :

  •  dans les 7 jours suivant la sortie :
    • un bilan de soins infirmiers (ou démarche de soins infirmiers) ;
    • une première consultation avec le médecin traitant.
    • un appel téléphonique, sous 72 heures, par l’assistant de service social de l’Assurance Maladie, au patient intéressé pour une première évaluation de situation (pour s’assurer que les aides préparées lors de l’hospitalisation ont bien été mises en place) ;
  • au-delà de la première semaine suivant le retour à domicile : 
    • si nécessaire, une visite hebdomadaire de l’infirmier (en fonction du bilan établi par l’infirmier) ;
    • une seconde consultation avec le médecin traitant ;
    • une évaluation complémentaire, proposée par l’assistant de service social de l’Assurance Maladie, pour s’assurer de la pérennité du projet de vie à domicile.

Modalités pratiques pour l’infirmier

Vous êtes contacté par un conseiller de l’Assurance Maladie pour réaliser le bilan de soins infirmiers ou la démarche de soins infirmiers.

Un livret, « Mon carnet de suivi après mon hospitalisation (PDF) », est remis à votre patient en fin de séjour. Complété par l’équipe médicale hospitalière avant la sortie, votre patient vous le présentera pour faciliter la coordination des soins avec l’hôpital et les autres intervenants de ville. C’est également un outil précieux pour votre patient : en relais de votre intervention, ce carnet reprend les principaux conseils pour améliorer son quotidien (alimentation, observance, prévention des chutes ou activité physique…).

Données chiffrées sur l’hospitalisation des personnes de 75 ans et plus

Avec plus de 6 millions de personnes âgées de 75 ans et plus, cette tranche d’âge représente 9,3 % de la population française (1), dont un tiers va connaître un épisode d’hospitalisation dans l’année (2). Cette hospitalisation se fait à 48 % via les urgences et dure en moyenne 6,4 jours.

Le patient hospitalisé vient à 92 % de son domicile et y repart dans 72 % des situations. En cas de retour à domicile, un tiers consulte dans la semaine suivante son médecin traitant et un peu moins de la moitié reçoit des soins infirmiers.

On observe un taux de réhospitalisation à 1 mois de 18 % alors que le taux de réhospitalisations évitables est estimé à 32 %.

Ce constat épidémiologique a amené l’Assurance Maladie à ouvrir progressivement l’offre Prado à cette tranche d’âge.

Lire l'interview du Pr Olivier Hanon (espace médecins), gériatre à l'AP-HP (Hôpital Broca, Paris 13e), président du Gérontopôle d'Île-de-France et ancien président de la Société française de gériatrie et de gérontologie, qui a participé à la conception du parcours de Prado pour les personnes âgées.

(1) Selon le Portrait social, édition 2018, de l'INSEE.

(2) Données PMSI MCO 2010 2014 2016 2017.

Prado chirurgie

Prado chirurgie - initié pour les interventions en orthopédie - a été étendu en 2016 à toute chirurgie.

Cette extension à toute chirurgie s’inscrit dans la nécessité d’accompagner l’évolution des prises en charges : réhabilitation améliorée après chirurgie et chirurgie ambulatoire.

Bénéficiaires

Prado chirurgie s'adresse aux patients majeurs pour lesquels l'équipe médicale hospitalière estime qu'un accompagnement au retour à domicile est pertinent. L'accompagnement est destiné en priorité aux patients pour lesquels l'enjeu de la fluidité du retour à domicile (organisation du relais par les professionnels de santé de ville et accompagnement social) est prépondérant.

Déroulement du service

L'équipe médicale hospitalière détermine l'éligibilité du patient au service Prado chirurgie, et définit les besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de repas et/ou aide-ménagère).

Un conseiller de l'Assurance Maladie présente le service au patient et recueille les coordonnées de ses professionnels de santé habituels. Il informe le médecin traitant de l’adhésion du patient à Prado. Il prend ensuite le premier rendez-vous avec chaque professionnel de santé concerné afin d’initier le suivi après l’hospitalisation.

Le conseiller de l'Assurance Maladie appelle le patient pour s'assurer de la réalisation des premiers rendez-vous et réaliser un bilan de satisfaction à 15 jours.

Prado insuffisance cardiaque

Depuis 2013, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque. Son parcours, établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé, a été élaborée en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).

Modalités pratiques

L’Assurance Maladie contacte le médecin traitant et prend les premiers rendez-vous avec l’ensemble des membres de l’équipe de soins primaires. Un dépliant Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour décompensation cardiaque (PDF) est remis au patient en fin d’hospitalisation. Préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à informer le patient sur sa pathologie, à favoriser son auto-surveillance et à faciliter la coordination entre l’hôpital et les différents intervenants en ville. Dans sa partie dédiée aux échanges entre professionnels de santé, il contient en particulier un tableau à compléter par l’infirmier à la fin de chaque séance de surveillance et une page pour le bilan éducationnel à réaliser à l’issue de la 8e séance (voir partie « Mon suivi médical » du carnet).

Déroulement du service

Au cours de l'hospitalisation :

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient afin de lui présenter Prado et de recueillir son adhésion au service. Le conseiller de l'Assurance Maladie facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec le médecin traitant, l’infirmier(ère) et le cardiologue.

Concernant l’infirmière, Prado prévoit:

  • une séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation pendant 2 mois pour tous les patients, puis une séance bimensuelle pendant 4 mois pour les patients en stade NYHA III et IV (15 séances maximum au total).

Le service prévoit pour les autres professionnels de santé :

  • une consultation avec le médecin traitant dans la semaine suivant le retour à domicile et une consultation longue dans les 2 mois ;
  • une consultation dans le 2e mois avec le cardiologue ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Prado BPCO

Depuis 2015, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Ce service, élaboré en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française et la Fédération française de pneumologie, a été construit selon le guide du parcours de soins BPCO de la Haute Autorité de santé.

Le parcours du patient

Le service prévoit

  • 1 séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier(ère) pendant 2 mois pour tous les patients puis, pour les patients en stade II, III et IV, une séance bimensuelle pendant 4 mois (15séances maximum au total) ;
  • des séances de rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute, dont la fréquence est adaptée aux besoins du patient ;
  • 2 consultations avec le médecin généraliste traitant : la première dans la semaine suivant la sortie et la seconde dans les deux mois ;
  • 1 consultation à 1 mois avec le pneumologue ;
  • la mise en place d'une aide à la vie si nécessaire (aide-ménagère et/ou portage de repas).

Modalités pratiques

L’Assurance Maladie contacte le médecin traitant pour initier le suivi en ville et prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Un dépliant Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO (PDF) est remis au patient en fin d’hospitalisation : préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à informer le patient sur sa pathologie, à favoriser son auto-surveillance et à faciliter la coordination entre hôpital et les différents intervenants en ville. Dans sa partie dédiée aux échanges entre professionnels de santé, il contient en particulier un tableau à compléter par l’infirmière à la fin de chaque séance de surveillance et une page pour le bilan éducationnel à réaliser à l’issue de la 8e séance.

Au cours de l'hospitalisation:

  • l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
  • le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient, lui présente Prado et recueille son adhésion au service ; il facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville, infirmier(ère), masseur-kinésithérapeute, médecin traitant et pneumologue.