Ce service a été créé pour anticiper les besoins du patient liés à son retour à domicile après une hospitalisation et pour fluidifier le parcours hôpital-ville.

Les principaux enjeux de Prado, qui s’inscrivent dans les objectifs fixés par la stratégie nationale de santé, sont de :

• préserver la qualité de vie et l'autonomie des patients ;
• renforcer la qualité de la prise en charge en ville ;
• accompagner la diminution des durées de séjour à l'hôpital et améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin.

Proposé initialement pour les sorties de maternité, Prado a été étendu aux sorties d'hospitalisation après chirurgie puis après décompensation cardiaque. En 2015, le service a été ouvert aux patients hospitalisés pour une exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et, en 2019, aux patients en fin de séjour pour accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC).

Depuis 2019 également, le service peut être proposé aux personnes âgées de 75 ans et plus indépendamment du motif de leur hospitalisation.

Enfin, dans le cadre de la crise sanitaire, le service Prado a été proposé à des personnes hospitalisées pour Covid-19 : 7 000 patients en ont bénéficié en 2021 et 3 500 en 2022.

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Prado, le service dédié au suivi du patient à domicile après son hospitalisation

Les bénéficiaires du service Prado

1. Les personnes atteintes de pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, BPCO, AIT ou AVC)
2. Les personnes âgées de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation
3. Les personnes hospitalisées pour Covid-19
4. Les personnes hospitalisées pour une intervention chirurgicale
5. Les mères et leur nouveau-né après l’accouchement

Nombre de patients bénéficiaires en 2022 (1)

193 000 (2) dont :

• 19 500 pour insuffisance cardiaque
• 4 800 pour BPCO
• 9 100 pour AIT ou AVC
• 14 800 personnes âgées de 75 ans et plus
• 3 500 patients hospitalisés pour Covid-19
• 78 700 hospitalisés pour une intervention chirurgicale

(1) Données déclaratives issues de PradoConnect (CRM Caisse nationale de l'Assurance Maladie).

(2) En 2022, à la sortie de la maternité, 61 000 femmes ont par ailleurs bénéficié avec leur nouveau-né d'un suivi à domicile dans le cadre de Prado. En 2021, 5 900 sages-femmes ont participé à Prado dans le cadre de l'accompagnement de la dyade mère-enfant dans la semaine suivant leur sortie de la maternité.

Les professionnels de santé ayant accompagné un patient dans le cadre du service Prado en 2021 (3)

Total des infirmiers : 29 000

Trois focus dans le cadre du Prado pour pathologies chroniques : le focus insuffisance cardiaque, le focus AIT ou AVC et le focus BPCO.

• Dans le cas du focus insuffisance cardiaque, 9 600 infirmiers proposent ce service ainsi que 9 000 médecins traitants et 3 400 cardiologues.
• Dans le cas du focus AIT ou AVC, 2 100 infirmiers proposent ce dispositif ainsi que 3 700 médecins traitants, 250 neurologues, 650 cardiologues, 1 700 masseurs-kinésithérapeutes et 1 000 orthophonistes.
• Dans le cas du focus BPCO, 2 500 infirmiers proposent ce service ainsi que 2 300 médecins traitants, 800 pneumologues et 1 700 masseurs-kinésithérapeutes.

Dans le cadre du Prado pour intervention chirurgicale, 25 300 infirmiers font bénéficier de ce service aux patients et 14 200 masseurs-kinésithérapeutes.
Dans le cadre du Prado pour les personnes âgées de 75 ans et plus, 4 500 infirmiers proposent ce service ainsi que 4 300 médecins, 2 400 masseurs-kinésithérapeutes et 290 cardiologues.

(3) Outil multi-volets (système d'information du Prado).

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Au cours de l’hospitalisation :

• l’équipe médicale hospitalière décide de l’éligibilité du patient à Prado en fin de séjour ;
• un conseiller de l'Assurance Maladie va à la rencontre du patient éligible pour lui présenter l'offre et recueillir son adhésion avant sa sortie.

Le conseiller de l’Assurance Maladie prend contact avec les membres de l’équipe de soins primaires en ville pour initier le suivi du patient en lien avec le motif de son hospitalisation.

L’offre Prado peut être complétée par la mise en place, si nécessaire, d'une aide à la vie (aide-ménagère et/ou portage de repas) et par une évaluation par le service social de l’Assurance Maladie si une problématique d’isolement ou de fragilité a été détectée durant l’hospitalisation pour les patients en affection longue durée (ALD) ou dont la demande est en cours.

Chaque Prado s'appuie sur :

• un benchmark des dispositifs similaires à l'étranger et des expérimentations françaises ;
• un état des lieux de la pratique habituelle ;
• la réalisation, avec l'appui de sociétés savantes et de professionnels de santé, de supports sur les bonnes pratiques validés par la Haute Autorité de santé (HAS).

Pour chaque catégorie de patients, après une phase d'expérimentation sur quelques territoires, l’offre Prado est évaluée avant d'envisager sa généralisation.

Depuis 2013, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque. Son parcours, établi selon le guide du parcours de soins des insuffisants cardiaques de la Haute Autorité de santé, a été élaborée en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC).

En 2021, 282 établissements ayant assuré au moins 80 séjours pour décompensation cardiaque ont proposé ce dispositif à leurs patients, sur les 406 qui pourraient le faire.

Modalités pratiques

L’Assurance Maladie contacte le médecin traitant et prend les premiers rendez-vous avec chacun des membres de l’équipe de soins primaires.
L’infirmier n’a aucune démarche particulière à initier : désigné par le patient, il est contacté par un conseiller de l’Assurance Maladie pour la première séance de suivi infirmier à domicile. C’est la réalisation de la première séance de surveillance clinique et de suivi éducationnel entre le lendemain et le 7e jour suivant la sortie, qui formalise la participation de l’infimier à Prado insuffisance cardiaque.

Un mémo « Suivi en ville après décompensation cardiaque (PDF) » présente l’organisation générale du service et permet aux infirmiers de situer leurs interventions dans le parcours de soins de l’insuffisant cardiaque de retour à domicile, en coordination avec le suivi assuré par les autres professionnels de santé.

Un livret « Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour décompensation cardiaque (PDF) »  est par ailleurs remis au patient ayant adhéré à Prado en fin de séjour. Préalablement complété des « éléments de sortie » par l’équipe hospitalière, il est à demander par l’infirmier au patient à l’issue de la première séance de suivi et à compléter à chaque rendez-vous. Destiné à faciliter la coordination entre l’hôpital et les différents intervenants en ville, le carnet contient dans sa partie dédiée aux échanges entre professionnels de santé, un tableau à compléter à la fin de chaque séance de surveillance ainsi qu’une page pour le bilan éducationnel à l’issue de la 8e séance (voir partie « Suivi médical » du carnet).
Ce carnet est également un outil destiné plus directement au patient : en relais de l’intervention de l’infirmier, il permet d’éduquer le patient atteint d’insuffisance cardiaque sur sa pathologie et de favoriser l’auto-surveillance.

Déroulement du service

Dans le cadre du Prado pour insuffisance cardiaque, l'infirmier prévoit :

• une séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation pendant 2 mois pour tous les patients ;
• puis, pour les patients en stade NYHA III et IV, une séance bimensuelle pendant 4 mois (15 séances maximum au total).

Le service prévoit pour les autres professionnels de santé :

• une consultation avec le médecin traitant dans la semaine suivant le retour à domicile et une consultation longue dans les 2 mois ;
• une information du pharmacien d'officine sur la sortie du patient ;
• une consultation dans le 2e mois avec le cardiologue.

Depuis 2019, l’offre Prado est étendue aux hospitalisations pour accident ischémique transitoire (AIT) et pour accident vasculaire cérébral (AVC). Ce service qui vise une amélioration de la prise en charge en ville des accidents vasculaires, a été établi avec la collaboration de la haute Autorité de Santé (HAS) et de la Société française neurovasculaire (SFNCV), ainsi qu’avec le soutien de France-AVC, l’association d’aide aux patients et aux familles de patients victimes d’AVC.

En 2021, 78 établissements ayant assuré des séjours pour AVC ont proposé ce dispositif à leurs patients, sur les 268 qui pourraient le faire.

Le parcours du patient

Les différents professionnels de santé prévus pour le suivi en ville sont :

• le médecin traitant ;
• l’infirmier ;
• le masseur-kinésithérapeute ;
• l’orthophoniste ;
• les médecins spécialistes intervenant dans le suivi de l’AVC (neurologue, gériatre ou médecin de médecine physique et réadaptation).

Deux parcours distincts

Pour répondre au mieux aux besoins médicaux et à l’hétérogénéité des situations, ce Prado est décliné en deux parcours :

• un parcours pour patients ayant réalisé un AIT ou un AVC sans déficience visible. Les objectifs de ce parcours sont :
  • de réaliser un bilan étiologique complet (recherche de la cause de l’accident vasculaire) ;
  • d'améliorer la prévention secondaire des facteurs de risque cardioneurovasculaire ;
  • d'optimiser le recours à la consultation pluriprofessionnelle post-AVC ou à une consultation spécialisée (avec un neurologue ou avec un gériatre ou une consultation de médecine physique et réadaptation) ;
• un second parcours, à destination de patients présentant une déficience visible à l’issue de leur accident vasculaire cérébral. En plus des objectifs du parcours précédent, celui-ci vise également à optimiser la rééducation et la réadaptation en ville pour mieux prendre en charge le handicap et en limiter le retentissement.

Dans les deux cas, la finalité du service est la diminution des récidives et des décès.

Prado AIT/AVC prévoit pour tous les patients :

• 2 consultations avec le médecin traitant (la première dans les 7 jours suivant le retour à domicile, la seconde à un mois en coordination avec le médecin spécialiste) ;
• une consultation pluriprofessionnelle post-AVC dans les 3 mois ou, a minima, une consultation avec un médecin spécialiste ;
• une information du pharmacien d'officine de la sortie du patient.

Si le patient présente une déficience et sur décision de l’équipe médicale, le parcours comprend en complément :

• la visite d’un infirmier pour un bilan de soins infirmiers dans la semaine suivant la sortie ;
• la mise en place, sur prescription médicale, d’une rééducation adaptée (kinésithérapie, orthophonie, autres professionnels).

Modalités pratiques

Le mémo « Suivi en ville après accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral » présente l’organisation générale du service et permet de situer les interventions de l’infirmier dans le parcours de soins, en coordination avec le suivi assuré par les autres professionnels de santé en ville.

Un livret « Mon carnet de suivi après hospitalisation pour accident ischémique transitoire ou accident vasculaire cérébral (PDF) » est remis au patient en fin d'hospitalisation. Préalablement complété par l’équipe médicale hospitalière, ce carnet permet de faciliter la coordination entre le médecin traitant et les différents intervenants en ville et l’hôpital.

Depuis 2015, le service Prado est proposé pour le retour et le maintien à domicile des patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO. Ce service, élaboré en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française et la Fédération française de pneumologie, a été construit selon le guide du parcours de soins BPCO de la Haute Autorité de santé.

En 2021, 194 établissements ayant assuré au moins 60 séjours pour BPCO ont proposé ce dispositif, sur les 361 qui pourraient le faire.

Le parcours du patient

Le service prévoit

• 1 séance hebdomadaire de surveillance et d'éducation par l'infirmier pendant 2 mois pour tous les patients puis, pour les patients en stade II, III et IV, une séance bimensuelle pendant 4 mois (15 séances maximum au total) ;
• des séances de rééducation respiratoire et motrice par un masseur-kinésithérapeute, dont la fréquence est adaptée aux besoins du patient ;
• 2 consultations avec le médecin généraliste traitant : la première dans la semaine suivant la sortie et la seconde dans les deux mois ;
• une information du pharmacien d'officine sur la sortie du patient ;
• 1 consultation à 1 mois avec le pneumologue.

Modalités pratiques

L’Assurance Maladie contacte le médecin traitant pour initier le suivi en ville et prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Le mémo « Suivi en ville après hospitalisation pour exacerbation de BPCO » (PDF) présente l’organisation générale de ce service et permet de situer les interventions de l’infirmier dans le parcours de soins, en coordination avec le suivi assuré par les autres professionnels de santé en ville (médecin traitant, pharmacien, masseur-kinésithérapeute et pneumologue).

Un livret « Mon carnet de suivi après mon hospitalisation pour BPCO (PDF) » est remis au patient en fin d’hospitalisation : préalablement complété par l’équipe hospitalière, il est destiné à informer le patient sur sa pathologie, à favoriser son auto-surveillance et à faciliter la coordination entre hôpital et les différents intervenants en ville. Dans sa partie dédiée aux échanges entre professionnels de santé, il contient en particulier un tableau à compléter par l’infirmière à la fin de chaque séance de surveillance et une page pour le bilan éducationnel à réaliser à l’issue de la 8e séance.

Au cours de l'hospitalisation:

• l'équipe hospitalière décide de l'éligibilité médicale du patient au service Prado ;
• le conseiller de l'Assurance Maladie rencontre le patient, lui présente Prado et recueille son adhésion au service ; il facilite le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui le suivront en ville, infirmier(ère), masseur-kinésithérapeute, médecin traitant et pneumologue.

Cette offre répond à une demande de la population française de pouvoir vieillir à son domicile. Les critères d’éligibilité et le parcours de soins de Prado personnes âgées ont été définis en partenariat avec la Haute Autorité de santé (HAS), le Collège de médecine générale (CMG) et la Société française de gériatrie et de gérontologie.

Prado personnes âgées peut-être proposé aux personnes âgées de 75 ans et plus, indépendamment du motif de leur hospitalisation.

En 2021, 242 établissements ayant assuré au moins 100 hospitalisations de patients âgés leur ont proposé le dispositif, sur les 984 qui pourraient le proposer.

Le parcours du patient

Le conseiller Assurance Maladie facilite le retour à domicile en planifiant les premiers rendez-vous avec l'ensemble des professionnels de santé qui suivront le patient en ville (sur le principe de libre choix) :

• l’infirmier,
• le médecin traitant,
• les éventuels autres professionnels de santé.

La durée de l'accompagnement avec Prado est d’un mois à compter de la date de sortie.

Cet accompagnement comprend :

•  a minima dans les 7 jours suivant la sortie :
  • un bilan de soins infirmiers ;
  • une première consultation avec le médecin traitant ;
  • une dispensation de médicaments à domicile par le pharmacien d’officine et/ou un accompagnement pharmaceutique sur préconisation de l’équipe médicale de l’établissement ;
• au-delà de la première semaine suivant le retour à domicile :
  • si nécessaire, une visite hebdomadaire de l’infirmier (en fonction du bilan) ;
  • un suivi médical par le médecin traitant.

Modalités pratiques pour l’infirmier

Un conseiller de l’Assurance Maladie contacte l’infirmier pour lui proposer de réaliser un bilan de soins infirmiers pour une personne âgée de 75 ans ou plus. C’est la réalisation effective de ce bilan dans la semaine suivant la sortie du patient qui détermine la participation de l’infirmier à Prado.

Un mémo « Retour à domicile après hospitalisation des patients âgés de 75 ans et plus » (PDF) présente l’organisation générale du service et permet à l’infirmier de situer son intervention dans le parcours de soins de la personne âgée de retour à domicile, en coordination avec le suivi assuré par les autres professionnels de santé..

En fin de séjour, un livret « Mon carnet de suivi après mon hospitalisation (PDF) » est remis au patient ayant adhéré à Prado, complété des « éléments de sortie » par l’équipe médicale hospitalière. L’infirmier peut enrichir le carnet de suivi du patient à la fin de chaque rendez-vous. C’est un support essentiel pour faciliter la coordination des soins entre l’hôpital et l’ensemble des intervenants en ville. C’est également un outil pédagogique pour le patient : en relais de l’intervention de l’infirmier, le carnet récapitule les principaux conseils pour améliorer le quotidien de la personne âgée (alimentation, observance, prévention des chutes, activité physique…).

Données chiffrées sur l’hospitalisation des personnes de 75 ans et plus

Avec plus de 6 millions de personnes âgées de 75 ans et plus, cette tranche d’âge représente 9,3 % de la population française (1), dont un tiers va connaître un épisode d’hospitalisation dans l’année (2). Cette hospitalisation se fait à 49 % via les urgences et dure en moyenne 5 ou 6 jours.

Le patient hospitalisé vient à 93 % de son domicile et y retourne dans 74 % des cas. En cas de retour à domicile, moins d'un tiers consulte son médecin traitant dans les sept jours et seulement la moitié reçoit des soins infirmiers.

On observe un taux de réhospitalisation à 1 mois de 18 % alors que le taux d'hospitalisations potentiellement évitable est estimé à 25,80 %.

Ce constat épidémiologique a amené l’Assurance Maladie à ouvrir progressivement l’offre Prado à cette tranche d’âge.

(1) Selon le Portrait social, édition 2018, de l'INSEE.

(2) Données PMSI MCO 2020.

Cette offre, proposée initialement pour les patients ayant subi une intervention en orthopédie, a été étendue en 2016 à toute chirurgie. Cette ouverture a été pensée pour accompagner l’évolution des prises en charges liées au développement de la réhabilitation améliorée après chirurgie et à celui de la chirurgie ambulatoire.

En 2021, 498 établissements ayant assuré au moins 100 séjours pour interventions chirurgicales ont proposé ce dispositif sur les 750 qui pourraient le faire.

Bénéficiaires

Prado chirurgie s'adresse aux patients majeurs pour lesquels l'équipe médicale hospitalière estime qu'un accompagnement au retour à domicile est pertinent. L'accompagnement est destiné en priorité aux patients pour lesquels l'enjeu de la fluidité du retour à domicile (organisation du relais par les professionnels de santé de ville et accompagnement social) est prépondérant.

Lorsque l'équipe médicale hospitalière détermine l'éligibilité du patient au service Prado chirurgie, elle définit ses besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de repas et/ou aide-ménagère).

Déroulement du service

L'équipe médicale hospitalière détermine l'éligibilité du patient au service Prado chirurgie, et définit les besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de repas et/ou aide-ménagère).

Un conseiller de l'Assurance Maladie présente le service au patient et recueille les coordonnées de ses professionnels de santé habituels. Il informe le médecin traitant de l’adhésion du patient à Prado. Il prend ensuite le premier rendez-vous avec chaque professionnel de santé concerné afin d’initier le suivi après l’hospitalisation.

Le conseiller de l'Assurance Maladie appelle le patient pour s'assurer de la réalisation des premiers rendez-vous et réaliser un bilan de satisfaction à 15 jours.