Étude sur le cancer : lien entre volume d’activité d’un établissement et qualité des soins

18 mars 2019

Dans son rapport Charges et produits pour l’année 2019 (PDF, 13 Mo), l’Assurance Maladie a publié une étude sur les liens entre le volume d’interventions médicales réalisées dans un établissement pour soigner un cancer et la qualité des soins dispensés. Elle montre qu’en dessous d’un certain seuil d’actes ou de procédures en cancérologie, la qualité et la sécurité des soins se dégradent.

Exemple du cancer du sein

L’étude prend l’exemple du cancer du sein, le plus fréquent chez la femme. La France et la plupart de ses voisins ont mis en place une politique de seuil de prise en charge de ce cancer par établissement. La France se distingue avec un seuil particulièrement bas : un établissement doit réaliser au minimum 30 interventions par an pour être autorisé à pratiquer la chirurgie du cancer du sein. La plupart des pays voisins appliquent un seuil de 100 à 150 cas par an, avec un seuil par chirurgien de 50 interventions par an, ce qui correspond aux recommandations de la société européenne des spécialistes du cancer du sein (Eusoma).

L’étude montre que lorsqu’un établissement a un volume d’activité élevé (au moins 150 patientes suivies par an), les patientes prises en charge ont un meilleur taux de survie que celles opérées dans un établissement à plus faible activité. En 2012, le taux de mortalité l’année suivant la chirurgie était de 20 à 30 % plus élevé dans les centres ayant une activité intermédiaire (de 30 à 100 interventions par an).

L’étude s’intéresse aussi aux ressources des établissements : si les établissements étudiés disposaient de 3,5 chirurgiens en moyenne, 10 % n'en avaient qu'1. Ce niveau de ressources pose question sur la capacité à assurer la continuité des soins, à participer aux réunions pluridisciplinaires et ne répond pas aux critères d’assurance qualité définis pour la chirurgie du cancer du sein par Eusoma. Côté plateau technique, 16 % des centres étudiés n'avaient pas de service de radiologie, 51 % faisaient appel à un service de médecine nucléaire sur un autre site et 70 % à un anatomopathologiste qui exerçait ailleurs. Cette organisation impacte le parcours des patientes : par exemple, le repérage de la tumeur, qui consiste à placer un repère à l’intérieur du sein en vue d’une future intervention, s’effectuait dans 16 % des cas en dehors de l’établissement, avec un risque de déplacement de ce repère et de gêne pour la patiente.

Les propositions de l’Assurance Maladie pour une meilleure qualité des soins

L’Assurance Maladie émet des recommandations dans la proposition 15 de son rapport Charges et produits pour l’année 2019 (PDF, 13 Mo) et notamment :

  • renforcer la politique des seuils d’activité en cancérologie afin d’assurer un égal accès à des soins de qualité ;
  • relever les seuils d’activité pour la chirurgie du cancer du sein de 30 à 150 interventions par an par établissement, pour rejoindre les pratiques des voisins européens ;
  • créer un seuil minimum de 20 patientes suivies par an par établissement pour la chirurgie du cancer de l’ovaire.

La mise en place de ces seuils doit s’accompagner d’un renforcement de la capacité des établissements placés au-dessus du seuil à prendre en charge les patientes concernées et nécessite la mise en place de filières d’adressage permettant un accès équitable à ces centres pratiquant beaucoup d’interventions. La mise en œuvre de ces mesures doit ainsi se faire de manière progressive, en concertation avec les professionnels. Des autorisations réparties sur plusieurs sites pourraient être envisageables, dès lors que ces démarches reposent sur un projet médical partagé et surtout sur une démarche qualité commune et évaluée.

Des travaux sont en cours avec le ministère des Solidarités et de la santé et l’Institut national de lutte contre le cancer (l’INCa) sur la réforme du régime des autorisations d’interventions médicales accordées aux établissements et sur la notion des seuils minimums de patient(e)s suivis dans un certain nombre d’activités dont la cancérologie.