Cotations et mesures dérogatoires pendant la crise sanitaire : ce qui s’arrête, ce qui est prolongé

31 juillet 2020

Des mesures dérogatoires aux conditions habituelles de prise en charge et de facturation ont été mises en place par pendant l’état d’urgence sanitaire. Elles permettent d’assurer la continuité des soins dans ce contexte particulier. Une seule dérogation s’est arrêtée avec la fin de l’état d’urgence sanitaire, le 10 juillet 2020, sauf en Guyane et à Mayotte où elle est prolongée jusqu’au 30 octobre, et d’autres sont prolongées au-delà de cette date (1). Le point sur l’ensemble de ces dérogations mises en place depuis le confinement, et sur les règles de cotation concernant les dépistages.

Fin de la dérogation sur la prolongation des soins infirmiers au-delà de la validité de l’ordonnance

Depuis le 10 juillet 2020, la dérogation concernant la possibilité de prolonger des soins infirmiers au-delà de la durée de validité de l’ordonnance a pris fin. Ainsi, les prescriptions ne peuvent plus être prolongées au-delà de la date de validité inscrite sur l’ordonnance. Les prescriptions concernées sont relatives à :

  • des soins infirmiers pour plaies au long cours ;
  • des soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente ;
  • un suivi de la prise médicamenteuse pour les patients atteints de troubles psychiatriques et de troubles cognitifs ;
  • un prélèvement dans le cadre de la prescription d’un examen de biologie de surveillance pour une pathologie chronique.

Les dérogations prolongées jusqu’au 30 octobre 2020

Les 5 mesures dérogatoires suivantes sont prolongées jusqu’au 30 octobre 2020.

Cotation des actes de suivi à domicile d’un patient atteint du Covid-19

La cotation AMI 5,8 et la majoration de coordination (MCI) pour la prise en charge de l’acte de suivi à domicile d’un patient diagnostiqué Covid-19 sont prolongées jusqu’au 30 octobre 2020.

Dans le cas où l’acte de surveillance à domicile s’accompagne d’un prélèvement, la cotation à utiliser est AMI 5,8 (acte de surveillance) + AMI 1,5 (prélèvement sanguin ou nasopharyngé) + majoration de coordination (MCI).

Cotation des actes de dépistage et règles d’association

Dans le cadre de la stratégie de lutte contre l’épidémie de Covid-19 visant à prévenir l’émergence de nouveaux foyers d’épidémie, un arrêté ministériel publié au Journal officiel le 25 juillet dernier autorise la réalisation des tests de détection du génome du SARS-CoV-2 par prélèvement nasopharyngés (RT-PCR) sans prescription. La réalisation de la sérologie nécessite, à ce jour, une prescription ou un bon de prise en charge adressé par l’agence régionale de santé (ARS) ou par l’Assurance Maladie.

Les cotations de ces dépistages, selon les situations, sont les suivantes :

  • dépistage RT-PCR seul ou prélèvement veineux seul : à domicile (AMI 4.2) ; au cabinet médical, en laboratoire ou structure dédiée (AMI 3.1) ;
  • dépistage RT-PCR + sérologie (sur prescription) : à domicile (AMI 4.2 + AMI 1.5 à taux plein, dans la limite de 2 actes au plus) ; au cabinet médical, en laboratoire ou structure dédiée (AMI 3.1 + AMI 1.5 à taux plein dans la limite de 2 actes au plus).
  • acte prescrit « autre » (en dehors de l’acte de surveillance d’un « patient Covid-19 » facturé en AMI 5,8) + dépistage RT-PCR ou sérologie : à domicile ou au cabinet médical (AMI « x » de l’acte prescrit + AMI 3.1 à taux plein, dans la limite de 2 actes au plus).

Ces actes sont pris en charge à 100 % au titre de l’assurance maladie obligatoire. Il convient de mentionner « EXO-DIV » pour une prise en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire.

Comment facturer ?

Si le patient qui se présente pour réaliser un test ne dispose pas de prescription, la facturation du test à l’Assurance Maladie se fait de préférence avec une transmission d’une feuille de soin électronique (FSE) comportant :

  • soit le numéro Assurance Maladie prescripteur du médecin traitant (ou s’il n’en dispose pas, du médecin que le patient aura désigné pour assurer sa prise en charge) ;
  • soit, si le patient n’est pas en capacité de désigner un médecin, le numéro Assurance Maladie générique prescripteur suivant : n° AM 291 991 453 ;
  • si le numéro de sécurité sociale (NIR) du patient à dépister est connu, il faut le renseigner. Si le NIR du patient à dépister n’est pas connu, il faut renseigner le numéro suivant : 1 55 55 55 CCC 023 (CCC = numéro de la caisse de rattachement du laboratoire).

En cas d’impossibilité de transmission de FSE, il convient de remplir un bordereau de facturation (.XLSX) et de transmettre ce bordereau par courrier ou par mail selon les modalités communiquées par l’organisme de rattachement de l’infirmier.

Aucune pièce justificative ne sera demandée à l’assuré ou au professionnel de santé pour les tests RT-PCR et les tests sérologiques si ces derniers sont réalisés après invitation par bon adressé par l’ARS ou l’Assurance Maladie.

Dérogation à la notion de professionnel de santé le plus proche

La règle selon laquelle le « remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un infirmier ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport à l'infirmier, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade » ne s’applique pas (article 13 de la Nomenclature générale des actes professionnels).

Dérogation visant à privilégier les soins au domicile sans mention spécifique sur la prescription

La mesure dérogatoire visant à privilégier le suivi à domicile des patients (si le télésuivi n’est pas envisageable) et ce même si la prescription médicale ne le mentionne pas est aussi prolongée.

Télésuivi infirmier pris en charge à 100 %

Pour faciliter la surveillance à domicile des patients dont le diagnostic d’infection au Covid-19 a été posé cliniquement ou biologiquement, et pour lesquels un suivi par l’infirmier a été prescrit, l'infirmier a la possibilité d’effectuer ce suivi à distance par télésuivi et de coter un AMI 3,2.

Les dérogations prolongées jusqu’au 31 décembre 2020

2 mesures dérogatoires sont prolongées jusqu’au 31 décembre 2020. Il s’agit de :

  • l’autorisation d’exercer en parallèle d’un infirmier remplaçant ;
  • la prise en charge à 100 % pour les actes d’accompagnement à la téléconsultation afin d’en faciliter la facturation (code TLS, dans un lieu dédié aux téléconsultations : code TLL, téléconsultation organisée de manière spécifique à domicile : code TLD).

Cas particulier des forfaits et majorations spécifiques dans des structures pour personnes âgées ou personnes en situation d’handicap

Plusieurs mesures ont été prises afin de renforcer l’intervention des infirmiers dans les structures prenant en charge des personnes âgées dépendantes ou des personnes en situation d’handicap tels que les :

  • établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ;
  • services de soins à domicile pour personnes âgées (Ssiad) ;
  • services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) ;
  • établissements ou service social ou médico-social (ESMS).

L’ensemble de ces mesures ont pris fin le 10 juin 2020 dans les Ssiad, les Spasad et les ESMS hébergeant des personnes en situation d’handicapé et elles sont prolongées dans les Ehpad jusqu’au 1er septembre 2020.

En savoir plus, lire l'article sur les mesures dérogatoires pour les soins infirmiers en Ehpad.

Cas des mesures dérogatoires relatives aux indemnités journalières

Il est mis fin à la prise en charge dérogatoire des indemnités journalières (IJ) par l’Assurance Maladie pour les professions libérales médicales/paramédicales amenées à interrompre leur activité professionnelle dans 2 situations :

  • fin des IJ pour garde d’enfant depuis le 5 juillet ;
  • fin des IJ pour personnes vulnérables à compter du 31 août.

En revanche, la prise en charge des indemnités journalières en cas d’arrêt prescrit pour une infection au Covid-19 est maintenue.

Voir les situations où la prise en charge dérogatoire des indemnités journalières est maintenue.

(1) Arrêté du 10 juillet 2020 paru au Journal officiel du 11 juillet 2020.