L'arrêt de travail de plus de 6 mois

29 décembre 2020
Vous êtes le médecin traitant d'un patient en arrêt de travail qui dépassera 6 mois ? Vous avez reçu un courrier du médecin-conseil de sa caisse d'assurance maladie qui fait appel à vous concernant l'évolution de sa pathologie et ses répercussions socio-professionnelles prévisibles. Dans l'intérêt du patient, une réponse rapide est souhaitable pour éviter toute interruption de l'indemnisation.

Règles de prise en charge pour un arrêt de plus de 6 mois

Votre patient est atteint d'affections individualisées, et suffisamment sévères pour justifier d'un arrêt de travail supérieur à 6 mois. Elles ne découlent ni d’un accident du travail, ni d’une maladie professionnelle.

Le versement d’indemnités journalières (IJ) par l'Assurance Maladie à votre patient en arrêt de travail dépassant une durée de 6 mois est soumis à l’avis du médecin-conseil. En pratique, dans ce cadre le médecin-conseil peut être amené à vous demander d'établir un protocole de soins pour une affection de longue durée (ALD) dite « non exonérante ». Dans l'intérêt de votre patient, répondez à cette demande pour éviter toute interruption éventuelle de l'indemnisation de l'arrêt de travail.

En tant que médecin traitant, vous établissez ce protocole de soins en utilisant le même formulaire que pour une ALD exonérante (formulaire S 3501c, disponible en téléchargement). Pour en savoir plus, reportez-vous à l’article Qu’est-ce qu’une affection de longue durée ?

Pour votre patient, la reconnaissance d'une ALD non exonérante permet de percevoir des indemnités journalières au-delà du 6e mois et la prise en charge de l'Assurance Maladie, à 65 % du tarif de la Sécurité sociale :

  • des frais de déplacement en rapport avec l’affection ayant donné lieu à l’arrêt de plus de 6 mois ;
  • dans certaines conditions, des frais de transport et des frais de séjour liés aux cures thermales en lien avec cette affection.

Tous les autres soins dispensés au patient dans le cadre de l’affection ayant donné lieu à l’arrêt de plus de 6 mois sont remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale. Ils ne sont pas exonérés du ticket modérateur.

Le versement des IJ est subordonné aux obligations du patients suivantes. Le patient doit en effet :

  • se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par son médecin traitant ;
  • se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse d'assurance maladie ;
  • s'abstenir de toute activité non autorisée ;
  • accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.

Si votre patient ne respecte pas ces obligations, sa caisse d'assurance maladie peut suspendre, réduire ou supprimer les indemnités versées.

À noter : la durée d'un arrêt de travail ininterrompu ne pourra dépasser 3 ans.

État clinique stabilisé

Lorsque l'état clinique de votre patient n'évolue plus, vous pouvez, en concertation avec le médecin-conseil, envisager que votre patient :

  • reprenne son travail à temps plein (ou éventuellement sur un poste adapté selon l'avis du médecin du travail) ou reprenne un autre travail après reclassement professionnel ;
  • reprenne temporairement son travail à temps partiel pour motif thérapeutique en vue de favoriser à court terme la reprise à temps plein ;
  • relève désormais de l'invalidité.

Afin de prévenir une invalidité, lorsque la reprise de travail de votre patient à son ancien poste s'avère difficile, une orientation vers la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) peut aussi être proposée par le service social de l'Assurance Maladie.

Pour plus d'informations, vous pouvez consulter l’article Invalidité : demande de pension et facturation des actes.