La téléconsultation

Jusqu’en 2018, la télémédecine a été conçue et déployée dans un cadre expérimental avec des financements portés par les fonds d’interventions régionaux qui ont permis de préparer un financement de droit commun. Or le déploiement de la télémédecine est un enjeu clé pour l’amélioration de l’organisation du système de santé et l’accès aux soins pour tous les assurés sur tout le territoire.

La convention médicale (espace médecin) signée en août 2016 a constitué la première étape qui a permis les premiers remboursements d’actes de télémédecine par l’Assurance Maladie, en créant 2 actes de suivi des patients en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), l’un de téléexpertise (TDT) et l’autre de téléconsultation (TTE).

Afin d’assurer les conditions de déploiement des actes de télémédecine sur l’ensemble du territoire, le 14 juin 2018, un accord conventionnel a été conclu entre l’Assurance Maladie et les représentants des médecins libéraux, avec l'avenant 6 à la convention nationale du 25 août 2016 (PDF). Ce texte permet désormais le remboursement par l’Assurance Maladie des actes de téléconsultation, en septembre 2018, et de téléexpertise, en février 2019. Après 10 ans d’expérimentations dans ce domaine, l’accord pose désormais un cadre pérenne, ambitieux et favorable au déploiement de la pratique de la télémédecine en France.

Depuis le 15 septembre 2018, la téléconsultation est accessible sur l’ensemble du territoire en France : tout médecin, quelle que soit sa spécialité et son secteur d’exercice, peut désormais proposer à ses patients de réaliser une consultation à distance au lieu d’une consultation en présentiel, pour toute situation médicale qu’il jugera adaptée.

Des précisions sur la mise en œuvre des aménagements et exceptions aux grands principes conditionnant la prise en charge de la téléconsultation ont depuis été introduites par  l'avenant 8 à la convention médicale (PDF) et plus récemment par l'avenant 9 (PDF).

La téléconsultation est une consultation réalisée par un médecin (généraliste ou de toute autre spécialité médicale), à distance d’un patient, ce dernier pouvant être assisté ou non par un autre professionnel de santé (exemple : médecin, infirmier, pharmacien…).

Qui peut pratiquer une téléconsultation ?

Tout médecin peut recourir à la téléconsultation, quels que soient : sa spécialité, son secteur d’exercice et son lieu d’exercice, en ville ou en établissement de santé (cabinet de ville, maison de santé pluriprofessionnelle, centre de santé, Ehpad, hôpital, clinique…). Elle peut être réalisée partout en France métropolitaine et dans les départements et régions d'outre-mer (DROM) ainsi qu’à Mayotte.

Qui peut se voir proposer une téléconsultation ?

Tout patient, qu’il soit atteint d’une affection aiguë ou d’une maladie chronique, peut a priori se voir proposer une téléconsultation. Cependant, le recours à la téléconsultation relève de la seule décision du médecin (traitant, ou correspondant, selon les cas) qui doit juger de la pertinence d’une prise en charge médicale à distance plutôt qu'en face-à-face.

Le respect de plusieurs conditions est nécessaire pour ouvrir le droit au remboursement de la téléconsultation.

Les conditions de prise en charge de la téléconsultation

Les actes de téléconsultation sont remboursés par l’assurance maladie, sous réserve de répondre à plusieurs conditions :

• la téléconsultation doit s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonné avec orientation préalable du médecin traitant,
• le suivi régulier et de qualité des patients, implique  une alternance nécessaire de consultations en présentiel et de téléconsultations,
• la téléconsultation doit s’inscrire dans une logique d’ancrage territorial de réponse aux soins.

Le respect du parcours de soins coordonné

La téléconsultation s’inscrit dans le respect du parcours de soins coordonné (espace médecin), ce qui suppose une orientation initiale du patient par son médecin traitant vers le médecin téléconsultant (si celui-ci n’est pas le médecin téléconsultant), et ce, pour garantir une prise en charge de qualité.

Des exceptions à cette règle existent cependant.

En effet, à l’instar de la consultation, la nécessité de respecter le parcours de soins pour tout recours à une téléconsultation n’est pas requise pour :

• l'accès aux spécialistes en accès direct (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) ;
• les patients âgés de moins de 16 ans ;

D’autres exceptions, spécifiques au recours à la téléconsultation, permettent de tenir compte des difficultés d’accès aux soins. Ainsi, la nécessité de respecter le parcours de soins n’est pas requise pour :

• les patients ne disposant pas de médecin traitant ou dont le médecin traitant est indisponible dans un délai compatible avec leur état de santé,
• Les patients en situation d’urgence (article R. 160-6, point 2°, du code de la sécurité sociale),
• les détenus,
• les personnes résidant en établissement pour personnes âgées dépendantes ou établissements accueillant ou accompagnant des personnes adultes handicapées, souvent éloignées de leur domicile initial.

Dans ces cas, il peut être fait exception au parcours de soins : le patient doit pour cela se rapprocher d’une organisation territoriale, coordonnée et organisée avec des médecins volontaires du territoire, pour leur permettre :

• d’être pris en charge rapidement compte tenu de leurs besoins en soins,
• d’accéder à un médecin compte tenu de leur éloignement des professionnels de santé,
• d’être en mesure dans un second temps de désigner un médecin traitant pour leur suivi au long cours et réintégrer ainsi le parcours de soins.

Ces organisations territoriales sont identifiables pour les patients d’un territoire. L’information est disponible auprès de l’Assurance Maladie, de la Mutualité sociale agricole du ministère de la Santé et de la prévention, des agences régionales de santé (ARS), des professionnels de santé du territoire et des conseils départementaux et régionaux de l’Ordre des médecins.

En savoir plus sur les organisations coordonnées territoriales (espace médecin).

L’alternance nécessaire de consultations et de téléconsultations

Dans un objectif de qualité et de sécurité des soins, le suivi régulier du patient requiert une alternance de consultation en présentiel et de téléconsultation.

Le respect de la territorialité

La territorialité de la réponse à la demande de soins d’un patient, par le recours à la téléconsultation est un principe une condition générale conditionnant la prise en charge de l’assurance maladie qui s’applique tant aux téléconsultations organisées sur orientation du médecin traitant qu’aux téléconsultations proposées par les organisations territoriales coordonnées ou le service d’accès aux soins (SAS).

En pratique, le médecin téléconsultant doit se situer à proximité du domicile du patient. Cette proximité permet d’assurer un suivi régulier de l’état de santé de ce dernier et d’organiser une consultation en présentiel si, à l’issue de la téléconsultation, celle-ci s’avère nécessaire.

Toutefois, dans un souci d’amélioration de l’accès aux soins pour tous, des exceptions à cette condition existent cependant.

En effet, la nécessité de respecter la condition de territorialité pour tout recours à une téléconsultation n’est pas requise :

• pour les patients résidant dans les zones les plus fragiles en offre de soin médicale, soit en pratique dans les zones dites « zones d’intervention prioritaire »  (dites « ZIP ») dès lors que :
  • pour téléconsulter un médecin généraliste, le patient n’a pas de médecin traitant et qu’il n’existe pas d’organisation territoriale coordonnée sur son territoire de résidence,
  • pour téléconsulter un médecin spécialiste, il n’existe pas d’organisation territoriale coordonnée sur son territoire de résidence.

Consulter la liste nationale des zones d’interventions prioritaires (xlsx).

• pour tous les patients, sans restriction territoriale, lorsqu’ils sont orientés par le médecin régulateur du service d’accès aux soins vers une téléconsultation avec un médecin, quelle que soit sa spécialité d’exercice, en cas d’échec d’une prise de rendez-vous sur le territoire.

Le seuil maximal d’activité de télémédecine

La pratique exclusive de la télémédecine ne saurait garantir une prise en charge de qualité. C’est pourquoi, un médecin ne peut réaliser, sur une année civile, plus de 20 % de son volume d’activité à distance (téléconsultations et téléexpertises cumulées).

Le non-respect de ce seuil maximal d’activité de télémédecine est susceptible de donner lieu à des actions de l’assurance maladie.

La téléconsultation doit être faite via une liaison vidéo afin de garantir la qualité des échanges.

L’utilisation d’une solution technique sécurisée pour protéger les données médicales, confidentielles et sensibles par nature, est requise.

Comment s’organise une téléconsultation ?

C’est le médecin téléconsultant, c’est-à-dire le médecin traitant lui-même ou le médecin correspondant vers lequel le patient a été orienté par le médecin traitant, qui informe le patient des modalités de réalisation de la téléconsultation.

Le patient peut bénéficier d’une téléconsultation seul ou accompagné par un professionnel de santé, si son état le nécessite, depuis son domicile (site ou application sécurisé(e) via un ordinateur, une tablette ou un smartphone, équipé(e) d’une webcam et relié(e) à Internet) ou depuis un lieu dédié équipé (ex : maison de santé pluriprofessionnelle, pharmacie équipée d’une cabine ou un chariot de téléconsultation...).

Une téléconsultation mettant en relation un médecin depuis son cabinet où se trouve son patient avec un confrère est également possible.

Comment se déroule une téléconsultation ?

Une téléconsultation se déroule comme une consultation en présentiel, en partant d’une demande de rendez-vous ou sur proposition du médecin traitant.

En amont de la consultation, le médecin envoie un lien Internet à son patient, l’invitant à se connecter à l’heure prévue du rendez-vous à un site Internet ou une application sécurisé(e), depuis un ordinateur ou une tablette équipé(e) d’une webcam et relié(e) à Internet.

Quelle que soit la situation clinique du patient, le médecin doit demander et recueillir le consentement préalable du patient avant de réaliser une téléconsultation.

A l’issue d’une téléconsultation, le médecin peut établir, si nécessaire, une prescription (médicaments, examens complémentaires), qui sera transmise au patient sous format papier, par voie postale, ou sous format électronique, via notamment une messagerie sécurisée, dans des conditions garantissant la confidentialité et la sécurité des échanges. Les soins prescrits à la suite de la téléconsultation sont pris en charge dans les conditions habituelles.

A la fin de la téléconsultation, le médecin téléconsultant rédige un compte rendu, l’archive dans le dossier de son patient, dans le Dossier Médical Partagé (DMP) du patient, le cas échéant, et le transmet au médecin traitant du patient (si le médecin téléconsultant n’est pas le médecin traitant). Cette étape permet d’assurer un meilleur suivi du patient et de faciliter la prise en charge coordonnée de celui-ci entre professionnels de santé.

La téléconsultation est facturée par le médecin téléconsultant au même tarif qu’une consultation en face-à-face (espace médecin), soit entre 23 € et 58,50 € selon la spécialité et le secteur d’exercice du médecin.

Le médecin qui accompagne, le cas échéant, le patient lors d’une téléconsultation réalisée par un autre médecin, peut facturer une consultation, dans les conditions habituelles, parallèlement à la facturation de la téléconsultation par le médecin téléconsultant.

Comme pour une consultation, les médecins libéraux ont la possibilité de facturer un dépassement d’honoraires dans les conditions habituelles (secteur 2, etc.).

Les règles de prise en charge sont les mêmes que pour une consultation en présentiel, selon les mêmes taux de prise en charge qu’une consultation classique (70 %).

Comment facturer ?

Deux actes de téléconsultation, codés « TCG » et « TC », ont été créés à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La facturation correspondant à une téléconsultation sera donc réalisée par le médecin téléconsultant, via la cotation de l’un de ces deux codes.

Si le patient est connu du médecin téléconsultant, le médecin dispose déjà des données administratives nécessaires à la facturation. Ces données sont fiabilisées par le service en ligne ADRi (Acquisition des DRroits intégrés) si le médecin téléconsultant en est équipé.

Si le patient n’est pas connu du médecin téléconsultant, les données administratives nécessaires à la facturation permettant l’appel au service ADRi (nom, prénom, NIR et, pour les ayants-droits, en plus, la date de naissance) doivent être communiquées au médecin par le médecin traitant ou l’organisation territoriale mise en place quand le patient n’a pas de médecin traitant.

En pratique, le médecin (libéral ou centre de santé) ou l’établissement de santé facture dans les conditions habituelles en fonction de la situation d’exonération ou de prise en charge du ticket modérateur du patient.

Le médecin téléconsultant dont le logiciel métier intègre les fonctionnalités prévues par l’avenant 18 « télémédecine » au cahier des charges SESAM Vitale transmet une feuille de soins électronique en mode SESAM sans Vitale, en l’absence de carte Vitale du patient.

Le médecin téléconsultant dont le logiciel métier n’est pas à jour conformément à l’avenant 18 « télémédecine » au cahier des charges SESAM Vitale transmet en mode SESAM dégradé. À titre dérogatoire, le médecin est exonéré, dans ce cas, de l’envoi de la feuille de soins papier parallèlement au flux télétransmis. Rapprochez-vous de votre éditeur de logiciel pour savoir si vous êtes suffisamment à jour.

À noter que l’acte de téléconsultation mis en place en 2017 par l’avenant 2 à la convention médicale – « acte de téléconsultation pour permettre une consultation du médecin traitant en urgence (dit « TTE ») » – est intégré, depuis le 15 septembre 2018, dans le droit commun des téléconsultations. Il n’est donc plus facturable.

Une aide à l’équipement des médecins libéraux est instaurée par le biais de 2 nouveaux indicateurs inscrits dans le volet 2 du forfait structure, effective à compter de 2019 (paiement en 2020) :

• un indicateur de 50 points (soit 350 €) permettant de s’équiper en vidéotransmission, de mettre à jour les équipements informatiques et de s’abonner à des plateformes de télémédecine pour assurer des actes de téléconsultation dans des conditions sécurisées ;
• un indicateur de 25 points (soit 175 €) permettant de s’équiper en appareils médicaux connectés. Pour 2019, la liste des équipements retenue est la suivante :
  • oxymètre connecté,
  • stétoscope connecté,
  • dermatoscope connecté
  • otoscope connecté
  • glucomètre connecté
  • ECG connecté,
  • sonde doppler connectée,
  • échographe connecté,
  • mesure pression artérielle connectée,
  • caméra (utile pour regarder l’état de la peau par exemple) connectée,
  • outils de tests visuels, audiogramme connectés,
  • matériel d’exploration fonctionnelle respiratoire dont le spiromètre et le tympanomètre connectés.

Pour accompagner le développement de la pratique de la téléconsultation auprès des médecins et comme prévu par l’avenant 9, l’Assurance Maladie et les syndicats représentatifs signataires de la convention médicale avec l’ordre des médecins ont élaboré une Charte de bonnes pratiques de la téléconsultation (PDF).

L’objectif de cette charte est de faire connaître aux médecins les recommandations et obligations essentielles au regard de la pratique de l’activité à distance.

L’application de la charte s’interprète notamment au regard des dispositions définies dans la convention médicale et les bonnes pratiques décrites conditionnent la prise en charge de la téléconsultation par l’Assurance Maladie. Tout médecin doit pouvoir en prendre connaissance.

Télécharger la Charte de bonnes pratiques de la téléconsultation (PDF).

Face à l'essor de la télémédecine et notamment de la téléconsultation et pour encadrer ces pratiques, l'Assurance Maladie a formulé des propositions dans son rapport Charges et Produits pour 2024 (espace institutionnel).

Retrouvez ci-après la présentation de ces propositions en vidéo par Julie Pougheon, ancienne directrice de l'offre de soins à la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam).