La prise en charge du sevrage tabagique

En France, en 2021, près de 32 % des 18-75 ans déclaraient fumer, un chiffre stable par rapport à 2020 mais en hausse par rapport à 2019. Parmi la population des 18-75 ans, un quart déclarait fumer quotidiennement  (1) : ces taux sont parmi les plus élevés recensés dans les pays occidentaux. Responsable de plus de 75 000 décès estimés en France en 2015 (2), le tabac constitue la première cause de mortalité évitable. Pourtant, près de 6 fumeurs sur 10 déclarent vouloir arrêter (3).

Les traitements de première intention

La majorité des fumeurs arrêtent de fumer sans aide. Pourtant, un fumeur accompagné par un professionnel de santé pour arrêter de fumer a davantage de chances de réussir que seul.

C’est pourquoi la Haute Autorité de santé (HAS) recommande en premier lieu un accompagnement par un professionnel de santé : « La prise en charge du sevrage tabagique comporte un accompagnement par un professionnel de santé, permettant un soutien psychologique, et un traitement médicamenteux si nécessaire. »

Les traitements médicamenteux sont recommandés pour soulager les symptômes de sevrage, réduire l’envie de fumer et prévenir les rechutes. Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) sont ceux de première intention dans le sevrage tabagique recommandés par la HAS (grade A).

La HAS préconise de combiner des formes orales de substituts nicotiniques pour lesquelles la nicotine est libérée rapidement (gommes, comprimés, pastilles, inhaleurs ou sprays buccaux) à des patchs pour lesquels la nicotine se libère progressivement (durant 16 ou 24 heures selon les cas).

Substituts nicotiniques : quel dosage prescrire ?

Pour évaluer le dosage par lequel débuter, il est possible d’utiliser l’équivalence suivante :

1 cigarette = 1 mg de nicotine

Cet élément est donné à titre indicatif et il est tout à fait possible de démarrer avec un autre dosage, car le nombre de cigarettes fumées n’est pas l’unique indicateur du niveau de dépendance (il arrive par exemple de diminuer son nombre de cigarettes mais d’inhaler plus fortement la fumée).

Il est recommandé d’ajuster, lors de rendez-vous dédiés, la posologie de TNS (tous les 15 jours si besoin, ou moins si nécessaire) en fonction de l’existence de symptômes :

  • en cas de sous-dosage (fréquent) : persistance des pulsions à fumer, troubles de l’humeur, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l’appétit, fébrilité ;
  • ou en cas de surdosage (rare et sans danger) : palpitations, céphalées, bouche « pâteuse », diarrhée, nausées, lipothymies, insomnie.

Les TNS peuvent en particulier être proposés aux femmes enceintes fumeuses, en cas d’échec d’une prise en charge non médicamenteuse (soutien psychologique, entretien motivationnel…), et ce, quel que soit le terme de la grossesse.

La prise en charge des substituts nicotiniques

L'Assurance Maladie accompagne l'arrêt du tabac. Elle rembourse, sur prescription, les traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille...).

Comme annoncé par le plan « Priorité prévention » et le programme national de lutte contre le tabagisme 2018-2022, la prise en charge des TNS est passée d'un forfait d’aide au sevrage de 150 € par an et par assuré à une prise en charge de droit commun.

En effet, depuis le 1er janvier 2019, le forfait d'aide au sevrage tabagique n'existe plus. Les TNS inscrits sur la liste des substituts pris en charge sont remboursés sur prescription à 65 % par l’Assurance Maladie obligatoire.

Les officines peuvent pratiquer la dispense d’avance de frais pour ces produits. Cette prise en charge de droit commun n’étant plus soumise à un plafonnement annuel de remboursement, elle permet par ailleurs d’avoir le même prix pour ces produits sur tout le territoire. Enfin, il n’est plus nécessaire que ces traitements figurent sur une ordonnance dédiée comme auparavant.

Le recours à ces traitements a connu une forte augmentation depuis l’évolution de ces modalités de remboursement.

Qui peut prescrire les substituts nicotiniques ?

La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé (4) autorise, en plus des médecins et des sages-femmes, les médecins du travail, les chirurgiens-dentistes, les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes à prescrire les traitements nicotiniques de substitution.

Les sages-femmes ont bénéficié, dans le cadre de cette loi, d'un élargissement de leurs droits de prescription à l'entourage de la femme enceinte ou accouchée.

La Varénicline : un traitement de seconde intention

La Varénicline est un médicament agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cérébraux indiqué dans le sevrage tabagique, en seconde intention après échec des stratégies comprenant des substituts nicotiniques, et chez les adultes ayant une forte dépendance tabagique (score au test de Fagerström  7).

Dans ces indications, ce médicament est remboursé à 65 % par l’Assurance Maladie, et délivré uniquement sur prescription médicale.

Contrairement aux substituts nicotiniques, la Varénicline est contre-indiquée chez les femmes enceintes et non recommandée chez les femmes qui allaitent.

Quid des produits de vapotage ?

Les produits de vapotage, plus connus sous le nom de « cigarettes électroniques » ou « vapoteuses » ne sont pas des produits de santé et peuvent contenir ou non, une substance addictive, la nicotine.

À la demande des autorités sanitaires, le Haut Conseil de santé publique (HCSP) a actualisé fin 2021 son avis datant de 2016 et relatif aux bénéfices-risques de la cigarette électronique pour évaluer en particulier la place des produits de vapotage dans l’arrêt du tabac.

Ce rapport conclut qu'il n’y a, actuellement, pas de preuve scientifique suffisante permettant d’affirmer que les produits du vapotage puissent constituer une aide à l’arrêt de la consommation de tabac. Ils ne doivent pas être utilisés durant la grossesse.

Vous pouvez retrouver les informations relatives à ces produits sur le site du ministère de la Santé et de la prévention.

(1) Baromètre Santé publique France - Enquête téléphonique réalisée entre février et décembre 2021 à partir d’un échantillon aléatoire de la population des 18-85 ans résidant en France (24 514 personnes en métropole et 6 519 personnes dans les DROM).

(2) Bonaldi C, Boussac M, Nguyen-Thanh V. Estimation du nombre de décès attribuables au tabagisme, en France de 2000 à 2015. Bull Epidemiol Hebd. 2019;(15):278-84.

(3) Pasquereau Anne, Andler Raphaël, Guignard Romain, Richard Jean-Baptiste, Arwidson Pierre, Nguyen-Thanh Viêt. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 2018, n°. 14-15, p. 265-273.

(4) Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, publiée au Journal officiel du 27 janvier 2016.

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