Les contrôles possibles

16 août 2021
Des contrôles peuvent être réalisés par les organismes d’assurance maladie tant pour les obligations de l’assuré que sur l’activité du médecin.

Une obligation pour l’assuré de se soumettre au contrôle de la CPAM

Le service du contrôle médical constate les abus en matière de prescription d’arrêt de travail et le refus de prise en charge est opposable à l’assuré.

Le contrôle des arrêts de travail portant sur les patients revêt deux formes :

  • le contrôle agréé et administratif : visite d’agent enquêteur agréé assermenté au domicile du patient en arrêt de travail pour vérifier sa présence en dehors des heures de sortie autorisées ;
  • le contrôle médical : examen de l’état de santé du patient, effectué par un médecin-conseil du service du contrôle médical pour apprécier le bien-fondé médical de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de l’obligation pour le patient de se soumettre au contrôle de la CPAM, le bénéficiaire restitue à la CPAM les indemnités versées correspondantes. En cas de suspension des indemnités journalières (IJ), le patient, l’employeur ainsi que le médecin prescripteur en sont informés.

Le contrôle à l’initiative de l’employeur

Le patient peut être contrôlé par un médecin à la demande de l’employeur, en application du Code du travail. Si le médecin contrôleur conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen du patient (par exemple absence ou silence du patient), il transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de 48 heures.

Au vu de ce rapport, le service du contrôle médical :

  • soit demande à la CPAM de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai de 10 jours francs à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, le patient peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai de 4 jours francs ;
  • soit procède à un nouvel examen de la situation du patient. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen du patient.

Si, après examen du patient, le médecin-conseil conclut à la non justification de l’arrêt de travail, il l’en informe immédiatement et lui communique une date de reprise du travail. Il informe également les services administratifs de la CPAM et vous-même.

Des prescriptions d’arrêt contrôlées et sanctionnées en cas d’abus

Le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie constate les abus en matière de prescription d’arrêt de travail. Le médecin-conseil a la possibilité de pratiquer des contrôles systématiques des prescriptions d’arrêt de travail d’un professionnel de santé, lorsque son activité de prescription dans ce domaine apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession. Le médecin peut alors être mis sous accord préalable (MSAP). L'alternative à la MSAP est la mise sous objectif (MSO). Ci-après, le détail de ces 2 procédures.

La CPAM peut subordonner, pour une durée maximum de 6 mois, à l’accord préalable du service du contrôle médical les prescriptions du médecin concerné, si le médecin prescrit plus d’arrêts de travail que ses confrères (en nombre ou en durée) comparativement à ses confrères de la région dont le domaine d’activité est comparable. D'éventuelles sanctions financières peuvent être imposées au médecin.

Un courrier est adressé à tout assuré présentant une prescription d’arrêt de travail d’un médecin mis sous accord préalable, pour le prévenir des conditions particulières de prise en charge de sa prescription.

La CPAM peut, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin – en alternative à la procédure de mise sous accord préalable (MSAP) – de s’engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions dans un certain délai. En cas de refus du médecin, la caisse poursuit la procédure de MSAP. D'éventuelles sanctions financières peuvent être imposées au médecin.