Prado, le service de retour à domicile après hospitalisation

Le service « Prado » de retour à domicile après hospitalisation a été créé pour anticiper les besoins du patient à sa sortie d’hospitalisation et fluidifier le parcours hôpital-ville. Il consiste en l’intervention d’un conseiller de l’Assurance Maladie auprès du patient hospitalisé pour l’accompagner dans l’organisation de son suivi médical après sa sortie.

Avec l’accompagnement Prado, l’Assurance Maladie s’inscrit dans les objectifs fixés par la politique nationale de santé publique pour :

• accompagner la diminution de la durée des séjours en établissement de santé ;
• améliorer l'efficience du recours à l'hospitalisation en réservant les structures les plus lourdes aux patients qui en ont le plus besoin ;
• préserver la qualité de vie et l'autonomie du patient à son retour à domicile en renforçant la qualité de sa prise en charge en ville, en lien avec son médecin traitant.

En 2022, près de 195 000 patients ont bénéficié de ce service.

Instauré pour la sortie de maternité en 2010, Prado s’est progressivement ouvert aux sorties après hospitalisation pour chirurgie, décompensation cardiaque puis exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Depuis 2019, le service est également proposé après hospitalisation pour AIT/AVC (accident ischémique transitoire/accident vasculaire cérébral) et aux personnes âgées de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation.

Enfin, dans le cadre de la crise sanitaire, le service Prado a été proposé à des personnes hospitalisées pour Covid-19 : 7 000 patients en ont bénéficié en 2021 et 3 500 en 2022.

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Prado, le service dédié au suivi du patient après son hospitalisation

Les bénéficiaires du service Prado

1. Les personnes atteintes de pathologies chroniques (insuffisance cardiaque, BPCO, AIT ou AVC)
2. Les personnes âgées de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation
3. Les personnes hospitalisées pour Covid-19
4. Les personnes hospitalisées pour une intervention chirurgicale
5. Les mères et leur nouveau-né après l’accouchement

Nombre de patients bénéficiaires en 2022 (1)

193 000 dont :

• 19 500 pour insuffisance cardiaque
• 4 800 pour BPCO
• 9 100 pour AIT ou AVC
• 14 800 personnes âgées de 75 ans et plus
• 3 500 patients hospitalisés pour Covid-19
• 78 700 hospitalisés pour une intervention chirurgicale
• 60 200 dyades mère-enfant dont 45 000 sorties précoces

(1) Données déclaratives issues de PradoConnect (CRM Caisse nationale de l'Assurance Maladie).

Les établissements proposant Prado aux patients en 2021 (2)

Trois focus dans le cadre du Prado pour pathologies chroniques : le focus insuffisance cardiaque, le focus AIT ou AVC et le focus BPCO.
Dans le cas du focus insuffisance cardiaque, 282 établissements ayant assuré au moins 80 séjours pour décompensation cardiaque proposent ce dispositif, sur les 406 qui pourraient le faire. 9 000 médecins traitants proposent ce service, ainsi que 3 400 cardiologues et 9 600 infirmiers.
Dans le cas du focus AIT ou AVC, 78 établissements ayant assuré des séjours pour AVC proposent ce dispositif sur les 268 qui pourraient le faire. 3 700 médecins traitants proposent ce dispositif, ainsi que 250 neurologues, 650 cardiologues, 2 100 infirmiers, 1 700 masseurs-kinésithérapeutes et 1 000 orthophonistes.
Dans le cas du focus BPCO, 194 établissements ayant assuré au moins 60 séjours pour BPCO proposent ce dispositif, sur les 361 qui pourraient le faire. 2 300 médecins traitants proposent ce service, ainsi que 800 pneumologues, 2 500 infirmiers et 1 700 masseurs-kinésithérapeutes.
Dans le cadre du Prado pour intervention chirurgicale, 498 établissements ayant assuré au moins 100 séjours pour interventions chirurgicales proposent ce dispositif sur les 750 qui pourraient le faire. 25 300 infirmiers et 14 200 masseurs-kinésithérapeutes font bénéficier de ce service à leurs patients.
Dans le cadre du Prado pour les personnes âgées de 75 ans et plus, 242 établissements ont assuré au moins 100 hospitalisations de patients âgés sur les 984 qui pourraient le proposer. 4 300 médecins proposent ce service ainsi que 4 500 infirmiers, 2 400 masseurs-kinésithérapeutes et 290 cardiologues.
Dans le cadre du Prado Maternité, 266 établissements sur 466 ont mis en place ce dispositif pour leurs patientes. Ce sont 5 900 sages-femmes qui y ont participé.
    
 (3) Outil multi-volets (système d'information du Prado).

 

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L'engagement de l'établissement

Pour proposer Prado dans un service, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) signe avec l’établissement une convention dans laquelle sont définies :

• les modalités d’intervention des conseillers de l’Assurance Maladie au sein de l’établissement ;
• les catégories de patients, établies par l’établissement, auxquelles les conseillers peuvent proposer Prado.

La convention précise comment transmettre les informations utiles aux conseillers et en retour, la CPAM tient régulièrement informé l’établissement du suivi des adhésions à Prado et de la montée en charge du service et de son évaluation.

Le contenu de l’accompagnement Prado et ses modalités de mise en application varient ensuite légèrement selon le type de patient qui peut en bénéficier.

Éligibilité et adhésion du patient au service

C’est l’équipe médicale de l’établissement qui déclare un patient éligible à Prado et définit les soins nécessaires pour son suivi en ville. Un conseiller de l'Assurance Maladie va alors à la rencontre de ce patient pendant son hospitalisation pour lui présenter le service en détail et recueillir son adhésion à Prado avant son retour à domicile.

Le conseiller de l'Assurance Maladie informe ensuite le médecin traitant de l’adhésion du patient à Prado et organise les premiers rendez-vous médicaux définis par l’équipe médicale de l’établissement. Une aide-ménagère et/ou un portage de repas peuvent également être organisés en lien avec le service social de l’établissement.

Pour faciliter la coordination des soins entre l’établissement et les différents intervenants en ville, l’équipe médicale de l’établissement remet au patient bénéficiant de Prado, en fin d’hospitalisation :
l’ordonnance de sortie et la lettre de liaison à transmettre en parallèle aux professionnels de santé qui vont assurer le suivi du patient après la sortie ;
le carnet de suivi Prado, lorsqu’il est prévu (1), complété en première page (rubrique « éléments de sortie ») par l’équipe médicale des informations nécessaires au médecin traitant qui va assurer la coordination de la prise en charge après le retour à domicile du patient.

Ce service pour le retour et le maintien à domicile de patients hospitalisés pour décompensation cardiaque a été lancé en 2013.

Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier du service « Prado insuffisance cardiaque » est estimé à environ 120 000 par an.

Déroulement du service

Le parcours de soins « Prado insuffisance cardiaque », élaboré en collaboration avec la Société française de cardiologie (SFC) comprend au moins :

• une consultation précoce avec le médecin traitant (devant avoir lieu dans les 7 jours suivant le retour à domicile);
• une consultation avec un cardiologue dans les 2 mois suivant l’hospitalisation ;
• l’instauration d’un suivi hebdomadaire par un(e) infirmier(ère) avec la fixation de la première visite dans la semaine suivant la sortie.

Le pharmacien d’officine est pour sa part informé par le conseiller de la date de sortie. Et, sur préconisation de l’équipe médicale hospitalière en fonction des besoins du patient, il est également sollicité pour une dispensation des médicaments à domicile et /ou un accompagnement pharmaceutique.

En complément et toujours sur recommandation de l’équipe médicale, le conseiller peut prendre contact avec le service social de l’établissement pour organiser la mise en place d’aides à domicile (aide-ménagère, portage de repas).

Pour faciliter la coordination des soins entre l’établissement et les différents intervenants en ville, les équipes remettent en fin de séjour au patient bénéficiant de Prado après décompensation cardiaque :

• l’ordonnance et la lettre de liaison de sortie ;
• son carnet de suivi complété par l’équipe médicale des éléments de sortie pour le médecin traitant.

Ce service pour le retour et le maintien à domicile de patients hospitalisés pour accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) a été ouvert en 2019.

Cette offre, qui vise une amélioration de la prise en charge en ville des accidents vasculaires, a été établie avec la collaboration de la Haute Autorité de santé (HAS) et de la Société française neuro-vasculaire (SFNV), ainsi qu’avec le soutien de l’Association France-AVC.

Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier de ce service Prado AIT/AVC est estimé à environ 90 000 par an.

Déroulement du service

Le conseiller de l’Assurance Maladie prépare le retour à domicile du patient en planifiant les premiers rendez-vous avec les différents professionnels de santé prévus pour le suivi en ville : médecin traitant, infirmier(ère), masseur-kinésithérapeute, orthophoniste et médecins spécialistes intervenant dans le suivi de l’AVC (neurologue, gériatre ou médecin de médecine physique et réadaptation).

Toujours sur décision de l’équipe médicale hospitalière, le conseiller peut également fixer une consultation pluriprofessionnelle post-AVC dans le but de structurer la prise en charge coordonnée en ville de l’accident vasculaire.

Si l’équipe médicale considère que l’état du patient nécessite un accompagnement social, le conseiller initie, en complément, un dossier d’aide à la vie (ou d’aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH) quand le patient est retraité). Le patient bénéficie alors d’un service d’aide-ménagère et/ou de portage de repas. Enfin, l’Assurance Maladie peut organiser un rendez-vous avec un assistant de service social.

À sa sortie d’hospitalisation pour AVC ou AIT, le patient bénéficiant de Prado se voit remettre l’ordonnance et lettre de liaison de sortie, ainsi que son carnet de suivi.

Pour répondre à l’hétérogénéité des situations, Prado propose deux parcours distincts :

• un à destination de patients ayant réalisé un accident ischémique transitoire ou un AVC sans déficience visible ;
• un second à destination de patients présentant une déficience visible à l’issue de leur accident vasculaire cérébral.

Dans les deux cas, la finalité du service est la diminution des récidives et des décès.

Depuis 2015, les patients hospitalisés pour exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) peuvent bénéficier de Prado.

Ce service, élaboré en collaboration avec la Société de pneumologie de langue française et la Fédération française de pneumologie, a été construit selon le guide du parcours de soins BPCO de la Haute Autorité de santé.

Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier du service Prado BPCO est estimé à environ 70 000 par an.

Déroulement du service

Le parcours de soins « Prado BPCO » comprend la prise de relai par le médecin traitant avec l’organisation :

• d’une consultation dans les 7 jours suivant le retour à domicile ;
• la fixation de la première visite hebdomadaire de suivi infirmier (également dans la semaine suivant la sortie)
• l’organisation d’une consultation chez un pneumologue qui aura lieu au cours du 2e mois suivant la sortie.

Le pharmacien d’officine est également informé par le conseiller de la date de sortie du patient. Et, sur préconisation de l’équipe médicale hospitalière en fonction des besoins du patient, le conseiller sollicite aussi le pharmacien d’officine pour une dispensation des médicaments à domicile et /ou un accompagnement pharmaceutique.

En complément et sur recommandation de l’équipe médicale, le conseiller peut prendre contact avec le service social de l’établissement pour organiser la mise en place d’aides à domicile (aide-ménagère, portage de repas). Il informe également le pharmacien d’officine de la date de sortie du patient.

Pour faciliter la coordination des soins entre ville et hôpital, le patient en fin d’hospitalisation pour BPCO se voit remettre la lettre de liaison et l’ordonnance de sortie ainsi que son carnet de suivi.

Cette offre, progressivement proposée dans les établissements depuis 2019, répond à une demande de la population française de pouvoir vieillir à son domicile. Elle est destinée aux personnes de 75 ans et plus, quel que soit le motif de leur hospitalisation.
Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier du service « Prado personnes âgées » est estimé à environ 530 000 par an.

Déroulement du service

Le parcours de soins « Prado personnes âgées » comprend a minima la prise de relai par le médecin traitant et l’infirmièr(e) dans la semaine suivant la sortie. Le pharmacien d’officine est par ailleurs informé de la sortie du patient par le conseiller. Il peut être sollicité pour une dispensation des médicaments à domicile à la demande de l’équipe médicale hospitalière pour les patients isolés, sans aidants et dans l’incapacité de se déplacer.

En fonction des besoins du patient, un accompagnement pharmaceutique peut également être préconisé par l’équipe médicale hospitalière.

En complément et toujours sur demande de l’équipe médicale de l’établissement, le conseiller de l’Assurance Maladie prend contact avec le service social de l’établissement pour organiser la mise en place d’aides à domicile (aide-ménagère, portage de repas).

Pour la bonne coordination des soins entre ville et hôpital, le patient âgé de 75 ans ou plus se voit remettre à la fin de son hospitalisation, son ordonnance et sa lettre de liaison de sortie ainsi que son carnet de suivi.

Données chiffrées sur l’hospitalisation des personnes de 75 ans et plus

Avec plus de 6 millions de personnes âgées de 75 ans et plus, cette tranche d’âge représente 9,3 % de la population française (2), dont un tiers va connaître un épisode d’hospitalisation dans l’année (3).

Cette hospitalisation se fait dans 49 % des cas via les urgences et dure en moyenne 5,6 jours. Le patient hospitalisé vient dans 93 % des cas de son domicile et y repart dans 74 % des situations.

Dans la première semaine suivant leur sortie :

• 27 % des patients consultent leur médecin traitant ;
• 50 % ont des soins infirmiers (IDE) ;
• 18 % ont des soins par un masseur-kinésithérapeute (MK).

On observe un taux de réhospitalisation à 1 mois de 17 % alors qu’on estime qu’un tiers de ces réhospitalisations sont évitables. En 2019, ce constat épidémiologique a amené l’Assurance Maladie à ouvrir progressivement l’offre Prado à cette tranche d’âge.

Prado chirurgie, créé en 2012 avec l'orthopédie, a été étendu à toutes les chirurgies, en débutant par la chirurgie digestive et par les autres services chirurgicaux qui en ont fait la demande au sein de leur établissement. Cette extension a été proposée de façon concomitante au développement de la chirurgie ambulatoire et de la réhabilitation améliorée en chirurgie pour accompagner la baisse de la durée moyenne des séjours.

En complément, Prado chirurgie a vu son contenu médical renforcé par la détection du risque ostéoporotique après une fracture par fragilité osseuse.

Le nombre total de patients pouvant potentiellement bénéficier du service Prado chirurgie est estimé à environ 500 000 par an.

Déroulement du service

Dans le cadre du parcours de soins Prado chirurgie, le conseiller de l’Assurance Maladie informe le médecin traitant de la fin d’hospitalisation de son patient et organise la prise de relai, selon les besoins identifiés par l’équipe hospitalière, par un(e) infirmièr(e) et/ou un(e) masseur-kinésithérapeute. Il informe également le pharmacien d’officine de la date de sortie du patient si l’équipe médicale en fait la demande.

Le conseiller peut aussi solliciter le  pharmacien pour une dispensation des médicaments à domicile et /ou un accompagnement pharmaceutique sur préconisation de l’équipe médicale hospitalière.

En cas d’intervention programmée, le patient peut demander son inscription à Prado dès la consultation préopératoire. Il remplit dans ce cas avec le chirurgien un formulaire destiné au conseiller de l'Assurance Maladie lors de son passage dans l'établissement. Le conseiller contacte ensuite le patient après l’intervention chirurgicale pour organiser le premier rendez-vous avec le masseur-kinésithérapeute et/ou infirmier(ère) en ville.

Pour faciliter la coordination des soins entre l’établissement et les différents intervenants en ville dans le cadre de Prado, l’équipe médicale de l’établissement remet en fin de séjour au patient, l'ordonnance et la lettre de liaison de sortie.

En permettant aux femmes ayant accouché sans complication de quitter la maternité tout en bénéficiant d'un suivi à domicile par une sage-femme libérale, Prado répond à une volonté croissante chez les mères de retrouver rapidement un cadre de vie familier après la naissance de leur enfant.

Proposé depuis 2010 pour accompagner les femmes à domicile après leur accouchement, le service est aujourd’hui proposé en priorité pour les mères quittant la maternité avec leur nouveau-né dans le cadre d'une sortie précoce (c’est-à-dire dans les 24 à 72 heures après un accouchement par voie basse ou dans les 96 heures après une césarienne).

Déroulement du service

À la maternité, l'équipe médicale décide de l'éligibilité du couple mère-enfant à Prado et fixe la date de sortie. Un conseiller de l'Assurance Maladie rend alors visite à la mère pour lui présenter le service.

Dès lors que la mère accepte l’offre Prado, le conseiller organise pour elle le 1er rendez-vous de suivi à domicile avec la sage-femme de son choix. Si la mère le souhaite, il peut également réaliser pour elle certaines démarches administratives telles que l'immatriculation du nouveau-né et son rattachement sur la ou les cartes Vitale des parents.

À la sortie de la maternité, la sage-femme assure le suivi clinique de la maman et de son nouveau-né et les accompagne dans leur nouvelle relation mère-enfant. Le contenu des visites, défini avec des sages-femmes experts, a été validé par la Haute Autorité de santé (HAS).

Après une sortie précoce, deux visites sont prévues :

• la 1re visite dans les 24 heures suivant la sortie. La fixation de cette 1e visite dans les 24 heures du retour à domicile détermine l’effectivité de la sortie précoce ;
• la 2e, planifiée selon l'appréciation de la sage-femme en fin de 1re visite.

Après ces deux visites systématiques, une 3e visite, optionnelle, peut être planifiée selon l'appréciation de la sage-femme. Dès lors qu'aucune anomalie n'est repérée ni chez la mère ni chez le nouveau-né, le suivi à domicile par la sage-femme cesse à l'issue de ces rendez-vous.

Pour bénéficier d'une sortie précoce accompagnée avec Prado :

• la femme doit être majeure et avoir accouché (par voie basse ou césarienne) d’un enfant unique ;
• le nouveau-né doit être né à terme (à partir de 38 semaines d’aménorrhée), avec un poids en rapport avec l'âge gestationnel, sans problème d'alimentation et ne nécessitant pas un maintien en milieu hospitalier.

Chaque mère reste libre d'accepter ou de refuser cet accompagnement.

Le mémo « Sortie précoce après accouchement : suivi de la mère et du nouveau-né » présente l’organisation générale de ce service.

En l’absence de conseiller du service Prado dans l’établissement, l’équipe médicale peut gagner un temps précieux auprès de la femme en lui remettant le dépliant « La maternité vous propose une sortie précoce : Comment en bénéficier ? » le lendemain de l’accouchement.

Ce dépliant destiné aux mères pouvant a priori bénéficier d’une sortie dans les 72 heures suivant la naissance avec leur nouveau-né, présente de manière simple les conditions pratiques d’une sortie précoce. Proposé par l’Assurance Maladie, ce document contient une zone libre au dos pour une personnalisation par la maternité.

(1) Un carnet de suivi Prado destiné aux patients et aux professionnels de santé en ville, est prévu en fin d’hospitalisation de toute personne âgée de 75 ans et plus. Un carnet spécifique est par ailleurs à remettre pour les sorties après exacerbation de BPCO, AVC/AIT ou décompensation cardiaque.
(2) Selon le Portrait social, édition 2018, de l'INSEE.
(3) Données PMSI MCO (Programme de médicalisation des systèmes d’information – médecine, chirurgie, obstétrique) 2010, 2014, 2016, 2017 à 2021.