Recours contre tiers

Recours contre tiers

 

Rappel : Déclaration par les établissements de santé des dommages corporels dus à un tiers responsable

 

 

Lorsqu’une personne subit des lésions corporelles dont la responsabilité incombe à un tiers responsable, les organismes de sécurité sociale sont habilités à récupérer, sur les indemnités que le tiers responsable doit verser à la victime, les sommes qu’ils ont versées à cette dernière au titre du dommage corporel.

 

Les articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale disposent que la victime, les établissements de santé, le tiers responsable et son assureur sont tenus d’informer la caisse d’assurance maladie de la victime de la survenue des lésions causées par un tiers dans des conditions fixées par décret.

 

S’agissant des établissements de santé, les articles D.376-1 et D.454-1 du code de la sécurité sociale, issus du décret du 12 octobre 2004 relatif aux informations à transmettre aux caisses de sécurité sociale en cas d’accident impliquant un tiers, pris en application des articles L. 376-1 et L. 454-1 précités, prévoient que « l’établissement de santé dispensant des soins à une personne dont les lésions sont, selon ses déclarations, imputables à un tiers, doit en informer la caisse d’assurance maladie dont elle relève dans les trois mois suivant la fin des soins ».

 

La circulaire DHOS-F4 et DSS-SD2/2004/631 du 27 décembre 2004 relative aux informations que les établissements de santé doivent transmettre aux caisses d’assurance maladie en cas d’accident impliquant un tiers responsable a précisé les modalités de cette information.

 

L’obligation pour les établissements de santé de déclarer l’accident impliquant un tiers responsable est, en outre, rappelée dans le « Guide de facturation- procédures d’admission des patients » publié en février 2008 (fiche 2.9- p.64) où il est indiqué que les informations relatives à l’accident « doivent être saisies dans l’application informatique, afin qu’elles soient transmises dans l’avis d’admission ou dans la demande de prise en charge » et que «s’agissant des cliniques privées, le signalement aux caisses d’assurance maladie est opéré par le biais du bordereau de facturation et à partir des indications fournies par le patient».

 

Or, il apparaît qu’un certain nombre d’établissements de santé ne signalent pas aux caisses d’assurance maladie ces cas de lésions corporelles.

 

Les sommes concernées par ces recours sont très importantes pour l’assurance maladie. Les établissements de santé ont obligation de signaler dans les meilleurs délais à la caisse d’assurance maladie du patient, les soins donnés en cas de lésions dues à un tiers responsable dont ceux liés au remplacement de dispositifs médicaux implantables défectueux (cas de certaines sondes cardiaques, implants mammaires).

 

Pour vous aider dans vos déclarations, consultez :

 

- le mémo à destination de vos services d’admissions

- le formulaire de signalement

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