Prévention du cancer du sein

04 mai 2017
Le dépistage organisé et la surveillance spécifique des femmes à haut risque sont essentiels pour lutter contre le cancer du sein.

Épidémiologie du cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins : près d'une femme sur huit* sera confrontée au cours de sa vie à un cancer du sein.

Avec près de 49 000 nouveaux cas chaque année en France, le cancer du sein se situe au deuxième rang des cancers les plus fréquents, tous sexes confondus, derrière le cancer de la prostate.

Selon l'Institut national du cancer (INCa), l'incidence du cancer du sein, qui a augmenté de façon constante de 1980 à 2005, tend à diminuer depuis 2005. La mortalité liée à cette maladie (11 900 décès estimés en 2015) a également diminué de 1,5 % entre 2005 et 2012. Cette diminution est en partie due aux progrès des thérapeutiques et à la précocité des diagnostics, notamment grâce à la pratique de dépistage organisé du cancer du sein. Le cancer du sein reste cependant au premier rang des décès par cancer chez la femme.

Pourtant, détecté à un stade précoce, ce cancer de bon pronostic peut être guéri dans 9 cas sur 10.

* Risque estimé de développer un cancer du sein avant 75 ans s'il n'y a pas d'autres causes de décès pour la génération née en 1953. L. Remontet et al. Évolution de l'incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000.

Le dépistage organisé du cancer du sein

Le dépistage vise à détecter au plus tôt un cancer, parmi des personnes a priori non malades, afin de le traiter à un stade précoce et donc d'offrir de meilleures chances de guérison.

En 2015, un groupe d'expert internationaux réunis par le Centre international de recherche sur le cancer (Circ) a de nouveau conclu, après une revue exhaustive de la littérature, que les avantages de la mammographie de dépistage pour réduire la mortalité par cancer du sein l'emportent sur ses effets indésirables chez les femmes entre 50 et 74 ans*.

L'analyse des études publiées à ce jour permet d'estimer que la réduction de mortalité par cancer du sein liée au dépistage systématique par mammographie serait de l'ordre de 15 à 21 %.

La garantie d'un égal accès sur tout le territoire à un dépistage de qualité

Depuis 2004, le dépistage organisé du cancer du sein permet aux femmes de la tranche d'âge 50-74 ans, invitées par courrier, de bénéficier tous les deux ans d'un examen de dépistage de qualité. Ce programme national répond à des exigences de qualité strictes. Les mammographies jugées normales y sont par exemple systématiquement relues (« double lecture ») par un second radiologue, ce qui permet de détecter en moyenne plus de 6 % des cancers, non décelés lors de la première lecture.

Le dépistage en chiffres

Plus de 2,5 millions de femmes participent chaque année à ce programme de dépistage organisé, soit un taux de participation des femmes ciblées de l'ordre de 52 % depuis 2008.

À ce taux s'ajoutent 10 à 15 % de femmes se faisant dépister dans le cadre d'une démarche de détection individuelle.

En 2011-2012, selon les données de l'Institut national du cancer (INCa), près de 37 000 cancers ont été détectés dans le cadre du dépistage organisé, soit 7,5 cancers pour 1 000 femmes dépistées.

* New England Journal of Medicine June 3, 2015 DOI: 10.1056/NEJMsr1504363 Breast-Cancer Screening - Viewpoint of the IARC Working Group.

Les modalités pratiques du dépistage organisé

Le programme de dépistage organisé repose sur un cahier des charges publié au Journal officiel le 21/12/2006. Les modalités pratiques sont les suivantes :

  1. Tous les deux ans, un courrier d'invitation personnalisé est adressé aux femmes âgées de 50 à 74 ans par une structure de gestion financée principalement par l'Assurance Maladie et l'État, chargée de mettre en œuvre le dépistage organisé au niveau départemental. Sont éligibles à ce programme les femmes asymptomatiques de plus de 50 ans sans facteurs de risques particulier.
  2. Les femmes sont invitées à se rendre chez un radiologue agréé qu'elles choisissent parmi une liste jointe au courrier.
  3. L'examen comporte une mammographie (deux clichés par sein, face et oblique) et un examen clinique des seins. Il est pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie, sans avance des frais.
  4. Toute mammographie normale est ensuite systématiquement relue par un second radiologue expert. Les résultats définitifs accompagnés des clichés sont adressés à la patiente dans un délai de quinze jours environ, et peuvent être également communiqués au médecin traitant et /ou au gynécologue.
  5. Lorsqu'une anomalie est décelée, le radiologue (premier lecteur) effectue immédiatement un bilan diagnostique pour raccourcir le délai d'une éventuelle prise en charge. Il peut s'agir de nouveaux clichés ou d'examens complémentaires, notamment d'une échographie. Cette éventuelle échographie est prise en charge par l'Assurance Maladie dans les conditions habituelles. Le médecin traitant et/ou le gynécologue sont prévenus des résultats (à la demande de la patiente).

Évaluation et critères de qualité

Une évaluation du programme et des critères de qualité exigeants sont prévus par le cahier des charges.

Le programme fait l'objet d'une évaluation : taux de participation, indicateurs d'organisation, de qualité du programme, d'analyse des pratiques, d'efficacité.

Le cahier des charges prévoit que les radiologues premiers lecteurs justifient d'au moins 500 mammographies lues chaque année, et 1 500 mammographies supplémentaires par an pour les radiologues assurant la seconde lecture.

Le matériel fait l'objet de normes strictes. La qualité de la chaîne mammographique est contrôlée deux fois par an par des organismes agrées selon les recommandations de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).

Les innovations technologiques ou médicales qui ont été strictement évaluées sont intégrées au programme. Ainsi l'arrêté du 24 janvier 2008 (JO du 5 février 2008) a permis l'entrée de la mammographie numérique dans le programme de dépistage organisé du cancer du sein. Aujourd'hui plus de 90 % des dépistages sont réalisés avec la technologie numérique.

Surveillance spécifique des femmes à haut risque

Les personnes à haut risque de cancer du sein bénéficient d’une exonération du ticket modérateur pour les examens de dépistage spécifique recommandés dans leur situation.

Certaines femmes présentent un risque élevé ou très élevé de développer un cancer du sein, du fait d'antécédents personnels ou familiaux. Pour ces femmes, des modalités spécifiques de dépistage ont été définies par la Haute Autorité de santé (recommandation du 19 mars 2014 « Dépistage du cancer du sein en France : identification des femmes à haut risque et modalités de dépistage »).

Le décret n° 2016-1185 du 30 août 2015 précise les situations cliniques dans lesquelles est supprimée la participation des assurés aux frais relatifs à certains actes techniques nécessaire au dépistage du cancer du sein.

Quatre types de populations sont visées par une surveillance spécifique :

  • Cas 1 : les personnes ayant un antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et étant porteuses d'une mutation constitutionnelle prédisposant au cancer du sein (mutation génétique BCRA1 ou BCRA2).
  • Cas 2 : les personnes ayant un antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et pour lesquelles une évaluation par un onco-généticien démontre un risque personnel très élevé de cancer du sein.
  • Cas 3 : les personnes ayant un antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et pour lesquelles une évaluation par un onco-généticien démontre un risque personnel élevé de cancer du sein.
  • Cas 4 : les personnes ayant un antécédent personnel d'hyperplasie canalaire atypique, d'hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ.

À noter : ces personnes ne doivent pas déjà être en ALD pour un cancer du sein ou une maladie de Hodgkin, ni en suivi post-ALD faisant suite à un protocole de soins pour cancer du sein ou pour maladie de Hodgkin.

Pour rappel, il existe un score familial d'analyse de l'arbre généalogique pour valider l'indication de la consultation d'oncogénétique : le score d'Eisinger.

Pour plus d'informations, consultez la fiche Cancer du sein, quelles modalités de dépistage, pour quelles femmes ? (PDF, 410 Ko).

En fonction des situations repérées, les examens recommandés sont couverts par l'exonération du ticket modérateur. Les conditions de prise en charge sont identifiées dans le tableau ci-après :

Dépistage du cancer du sein : identification des personnes à haut risque et modalités de dépistage
Personnes visées par la loi Actes couverts Spécialiste compétent pour prescrire l'exonération Durée de l'exonération
Cas n° 1 : antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et lorsque l'assuré est porteur d'une mutation génétique constitutionnelle prédisposant au cancer du sein (mutation génétique BCRA1 ou BCRA2) IRM annuel et mammographie annuelle (complétée d'une éventuelle échographie) Onco-généticien À partir de l'âge de 30 ans et sans limitation de durée
Cas n° 2 : antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et lorsqu'une évaluation par un onco-généticien démontre un risque personnel très élevé de cancer du sein IRM annuel et mammographie annuelle (complétée d'une éventuelle échographie) Onco-généticien À partir de l'âge de 30 ans et sans limitation de durée
Cas n° 3 : antécédent familial de cancer du sein ou de l'ovaire et lorsqu'une évaluation par un onco-généticien démontre un risque personnel élevé de cancer du sein Mammographie annuelle (complétée d'une éventuelle échographie) Onco-généticien

À partir de l'âge de 40 ans et jusqu'à 50 ans.

À 50 ans, ces examens sont recommandés tous les 2 ans et sont donc pris en charge dans le cadre du programme national de dépistage organisé. 

Cas n° 4 : antécédent personnel d'hyperplasie canalaire atypique, d'hyperplasie lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ

Mammographie annuelle et éventuelle échographie pendant 10 ans.

Au-delà de 10 ans : mêmes examens tous les 2 ans. 

Oncologue, gynécologue ou gynécologue obstétricien

Surveillance annuelle d'une durée de 10 ans sans condition d'âge (même si la personne a plus de 50 ans au moment du diagnostic)

Au-delà des 10 ans, même surveillance tous les 2 ans :
• si la personne a moins de 50 ans : dépistage individuel selon le présent dispositif jusqu'à 50 ans,
• si la personne a plus de 50 ans : dépistage organisé. 

À noter : les participations forfaitaires et les éventuels dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé consultés restent à la charge de l'assuré. Les consultations de surveillance clinique sont remboursées dans les conditions habituelles par l'Assurance Maladie.

Le médecin (onco-généticien, oncologue, gynécologue, gynécologue-obstétricien) qui a réalisé le diagnostic d'une des situations décrites par les recommandations :

  1. formule sa demande par ordonnance sur laquelle il mentionne le cas de son patient (cas 1, 2, 3 ou 4) et le NIR de celui-ci ;
  2. l'adresse, sous enveloppe bleue, au service du contrôle médical près la caisse dont relève le patient.

À réception de l'ordonnance, le service médical établit une attestation d'exonération du ticket modérateur pour les actes listés correspondant à ceux couverts pour la situation à risque concernée.

Le service médical pourra prendre contact avec le médecin demandeur en cas de besoin, notamment si des difficultés sont rencontrées pour identifier le cas visé dans la demande d'attestation.

Personnes dont le risque a été identifié avant le 1er septembre 2016

Si une personne a fait l'objet d'un diagnostic correspondant aux cas 1, 2 ou 3 avant le 1er septembre 2016, une demande peut être formulée par un oncologue, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien ou le médecin traitant. Dès lors, ce médecin :

  1. formule sa demande par ordonnance sur laquelle il mentionne le cas de son patient (cas 1, 2, 3 ou 4) et le NIR de celui-ci ;
  2. accompagne la demande du document remis lors de l'établissement du diagnostic par l'onco-généticien ;
  3. l'adresse, sous enveloppe bleue, au service du contrôle médical près la caisse dont relève le patient.

Dans le cas n°3, seules les demandes pour des personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic entre 40 et 50 ans depuis moins de 10 ans pourront être acceptées.

La personne bénéficiant de l'exonération présente son attestation au médecin (spécialiste de l'imagerie médicale, radiologue) amené à pratiquer les actes recommandés dans sa situation. Celui-ci identifie ainsi quels examens sont recommandés pour la personne qui se présente : IRM et mammographie pour les uns, mammographie pour les autres. L'échographie mammaire, qui ne doit pas être systématique, interviendra en cas de difficulté d'interprétation de la mammographie par le radiologue.

La facturation est ensuite établie conformément aux consignes données sur l'attestation elle-même.
Sur la feuille de soins du radiologue ou du service d'imagerie médicale, doit être cochée la case « autre » ou « exo div » s'il utilise une feuille de soins électronique.

Les personnes prises en charge dans le cadre de ce dépistage peuvent faire l'objet d'un suivi clinique régulier par leur médecin traitant ou leur gynécologue. Aussi, si ce praticien sollicite les examens radiologiques, il doit préciser sur son ordonnance que ces derniers sont en lien avec le dépistage du cancer du sein.

Toutefois, cette consultation n'est pas un préalable obligatoire aux examens et il est possible, comme cela se pratique parfois dans le cadre du programme national de dépistage organisé, que la patiente fasse les examens avant de consulter.