Accord préalable et rééducation en SSR

04 mai 2017
La mise sous accord préalable (MSAP) de l’orientation des patients du MCO vers les établissements SSR concerne les suites des actes chirurgicaux ne nécessitant pas systématiquement de recourir à une hospitalisation chez un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie.

Objectif : améliorer la pertinence des séjours

Une meilleure adéquation entre l'état du patient et sa prise en charge en hospitalisation en SSR

L'amélioration de la pertinence des soins est un enjeu ancien, constant et prioritaire de gestion du risque pour l'Assurance Maladie. Cette procédure vise à ce qu'un patient soit pris en charge en hospitalisation lorsque son état ou sa pathologie le nécessite, et en ville dans le cas contraire.

Une harmonisation des pratiques sur le territoire en matière de rééducation post-opératoire, au regard des recommandations de la HAS

La Haute Autorité de santé (HAS) a dressé la liste des actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie, de recourir systématiquement à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation.

Elle a également publié des critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en établissements SSR.

Pour en savoir plus, consultez le site de la HAS.

Une source d'économies

La mise sous accord préalable « soins de suite et de réadaptation » (MSAP SSR) vise ainsi à diminuer le nombre d'hospitalisations inutiles ou inadaptées en SSR ainsi que leurs conséquences.

La mise en œuvre de cette procédure prend toute sa place dans le cadre du plan Ondam* 2015-2017 pour l'efficience et la performance du système de santé, co-piloté par l'Assurance Maladie et les agences régionales de santé (ARS).

* Objectif national des dépenses d'assurance maladie.

Les patients concernés

Les patients concernés sont des adultes pour lesquels il n'existe pas d'incompatibilité avec le maintien à domicile du fait de complications locales, régionales ou générales, de pathologies associées ou d'un isolement social.

Les gestes chirurgicaux concernés

La procédure de mise sous accord préalable (MSAP) en établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) concerne la rééducation de 6 gestes chirurgicaux réalisés en établissements de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) :

  1. Arthroplastie de genou par prothèse totale de genou en 1re intention (PTG).
  2. Chirurgie réparatrice des ruptures de la coiffe des rotateurs de l'épaule.
  3. Ligamentoplastie du ligament croisé antérieur du genou (LCA).
  4. Arthroplastie de hanche par prothèse totale de hanche en 1re intention (PTH).
  5. Ostéosynthèse d'une fracture trochantérienne du fémur.
  6. Arthroplastie de hanche par prothèse totale, suite à une fracture du col du fémur.

Ces gestes chirurgicaux ont été choisis en fonction :

  • des recommandations existantes de la Haute Autorité de santé portant sur les critères de suivi en rééducation et d'orientation en ambulatoire ou en établissements SSR pour certains actes ;
  • du taux de recours élevé, au niveau national, aux établissements SSR pour la rééducation de ces mêmes actes.

La procédure de mise sous accord préalable

Établissements de santé concernés

Le dispositif légal de la mise sous accord préalable « soins de suite et de réadaptation » (MSAP SSR) porte sur l'établissement de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) prescripteur des soins de suite et de réadaptation, quel que soit son statut (public, Espic ou privé), qui présente un nombre élevé d'admissions de patients en SSR, pour rééducation des gestes chirurgicaux concernés.

L'ensemble des séjours en SSR prescrits par un professionnel d'un établissement MCO est concerné, c'est-à-dire :

  • un transfert direct ou la mutation vers le SSR depuis le MCO après une intervention programmée ou en urgence ;
  • une entrée en SSR programmée par le MCO après un retour au domicile.

Principe de la mise sous accord préalable

La MSAP consiste à subordonner à l'avis du service médical de l'Assurance Maladie l'admission et la prise en charge par l'Assurance Maladie du séjour d'un patient en hospitalisation en SSR, pour des soins de rééducation couramment pratiqués en ville par des masseurs-kinésithérapeutes libéraux.

La mise sous accord préalable, étape par étape

La mise sous accord préalable s’effectue en trois étapes :

  1. Le directeur de l'agence régionale de santé (ARS) envoie un courrier motivé à l'établissement MCO qui, dans le cadre du plan d'actions pluriannuel régional de la pertinence des soins (Papraps), a été retenu pour faire l'objet d'une MSAP SSR.
  2. Une procédure contradictoire s'engage alors entre le directeur de l'ARS et l'établissement hospitalier MCO : l'ARS prendra sa décision de poursuivre la procédure en cas d'absence de réponse jugée valable par l'ARS. Cette procédure dure un mois.
  3. L'ARS envoie à l'établissement MCO une notification motivée de sa décision de MSAP sur l'orientation des patients vers un établissement SSR pour la rééducation d'un ou plusieurs gestes chirurgicaux. Le directeur de l'établissement MCO est tenu d'informer, dans les meilleurs délais, les professionnels concernés par la mise sous accord préalable et doit leur communiquer la date d'entrée en vigueur de la MSAP.

La MSAP démarre à la date précisée dans le courrier de notification de l'ARS ; elle est prononcée pour une période maximum de 6 mois.

L’accord préalable en pratique

Applicable à compter de la date indiquée dans la notification, la mise sous accord préalable (MSAP) impose à l'établissement de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) prescripteur de soins de suite et de réadaptation (SSR) de demander systématiquement l'accord du service médical de l'Assurance Maladie pour toute admission de patients pour rééducation du ou des gestes chirurgicaux visés par la MSAP.

La réponse est donnée immédiatement ou dans un délai de 24 heures.

Concrètement, la demande d'accord préalable doit être faite, au mieux, au moment de la programmation du geste chirurgical (uniquement pour les 6 gestes chirurgicaux concernés par la procédure de MSAP) selon la modalité suivante :

  1. Le praticien hospitalier MCO (le chirurgien ou tout autre interlocuteur de l'établissement hospitalier qui réalise le geste chirurgical) qui estime que son patient nécessite une hospitalisation (complète ou de jour) en SSR pour une rééducation post-opératoire, contacte un ou plusieurs établissements SSR pour lui trouver une place.
  2. Le praticien de l'établissement MCO, si celui-ci est mis sous accord préalable pour ce geste chirurgical, fait une demande d'accord préalable auprès du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du patient.
    Pour cela, il contacte un technicien du service médical de la CPAM du patient pour renseigner un questionnaire médico-social portant sur :
    • des renseignements d'ordre administratif relatifs à l'établissement hospitalier, au chirurgien qui réalise le geste chirurgical ainsi qu'au patient ;
    • le geste chirurgical à l'origine de la demande d'admission en SSR et sa date prévue ;
    • les critères médico-sociaux d'éligibilité du patient à une hospitalisation en SSR.
Zoom sur les critères d'éligibilité d'un patient à une hospitalisation en SSR

Un patient peut être éligible à une hospitalisation en SSR dans les cas suivants :

  • des complications locales, régionales ou générales ;
  • des pathologies associées ;
  • pas de présence d'un accompagnant adulte, valide et responsable à la sortie et au domicile en post-opératoire ;
  • un logement inaccessible ;
  • un score ASA > ou = 3 ;
  • des difficultés de compréhension du patient lors de la consultation préopératoire à propos du geste chirurgical, des complications et des consignes post-opératoires.

Deux situations peuvent se présenter :

  • Le patient remplit au moins un des critères d'éligibilité à une hospitalisation complète ou de jour en SSR : l'accord du service médical est donné immédiatement par téléphone.
  • Dans tous les autres cas : la demande d'accord préalable est transmise au médecin-conseil pour un examen plus approfondi.

Sous réserve de pouvoir contacter le médecin de l'établissement MCO, une réponse téléphonique sera apportée dans un délai maximal de 24 heures (hors week-end).

Dans tous les cas, la CPAM confirme sa décision par un mail à l'établissement MCO et la lui notifie par courrier ainsi qu'au patient. En cas de refus, celui-ci est informé, le cas échéant, des voies de recours dont il dispose pour contester cette décision.