Accord préalable et chirurgie ambulatoire

20 mars 2017
Afin de développer la chirurgie ambulatoire, certains actes chirurgicaux avec hospitalisation d’au moins une nuit sont, dans certains établissements hospitaliers, soumis à l’accord préalable du service médical de l’Assurance Maladie. Cette procédure concerne 55 gestes chirurgicaux.

Objectif : développer la chirurgie ambulatoire pour des actes courants

Pour certains actes chirurgicaux courants, la prise en charge des nuits d'hospitalisation dans certains hôpitaux, publics et privés, est maintenant soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie.

Prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, ce dispositif entend impulser le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements hospitaliers dans lesquels elle est peu développée.

Une source de confort et de sécurité

La chirurgie ambulatoire est une source de confort et de sécurité. Elle permet au patient de retourner chez lui le jour même et de réduire les risques d'infections nosocomiales. Par ailleurs, la prise en charge en ambulatoire est décidée après que les situations médicale (pas de maladie lourde et instable...) et environnementales (accès à un téléphone, accompagnateur, distance domicile - établissement) des patients aient été étudiées.

Une source d'économies

La chirurgie ambulatoire mobilise moins de ressources et participe ainsi à la pérennité de notre système de soins. Le potentiel d'économies est important. En France, moins de 50 % des actes de chirurgie éligibles sont réalisés en ambulatoire, contre 61 % en Allemagne et 78 % au Danemark.

Les gestes chirurgicaux concernés

La liste des gestes chirurgicaux entrant dans la procédure de mise sous accord préalable (MSAP) pour la chirurgie ambulatoire a été élargie à 55 gestes depuis 2015.

Consulter le tableau listant et détaillant ces gestes (XLS, 206.5 Ko)

La procédure de mise sous accord préalable

Établissements de santé concernés

La mise sous accord préalable concerne certains établissements hospitaliers dont les taux de réalisation en chirurgie ambulatoire sont en dessous de la moyenne régionale ou nationale pour la réalisation des gestes chirurgicaux concernés par cette procédure.

Principe de la mise sous accord préalable

La mise sous accord préalable consiste à subordonner à l'avis du service médical l'accueil d'un patient en hospitalisation complète, c'est-à-dire comprenant au moins une nuitée, pour un acte couramment pratiqué en chirurgie ambulatoire, c'est-à-dire sans nuitée.

La mise sous accord préalable, étape par étape

La mise sous accord préalable s’effectue en trois étapes :

  1. L'Agence régionale de santé (ARS) envoie un courrier motivé à l'établissement hospitalier concerné sur proposition de la caisse primaire d'assurance maladie.
  2. Une procédure contradictoire s'engage alors entre le directeur de l'ARS et l'établissement hospitalier puis, en l'absence de justification jugée valable, l'ARS prend sa décision de mise sous accord préalable. Cette procédure dure un mois au total.
  3. L'ARS envoie à l'établissement hospitalier une notification de sa décision de mise sous accord préalable avec l'acte ou les actes concerné

La mise sous accord préalable démarre alors à la date de sa notification ; elle est prononcée pour une période maximum de 6 mois et concerne un nombre limité de gestes.

L’accord préalable en pratique

Applicable à compter de la date de sa notification, la mise sous accord préalable impose à l'établissement hospitalier de demander systématiquement l'accord du service médical de l'Assurance Maladie pour tout acte chirurgical - visé par la mise sous accord préalable - impliquant l'hospitalisation du patient pendant au moins 1 nuit. La réponse est donnée immédiatement ou dans un délai de 24h.

Concrètement, la demande d'accord préalable doit être faite au moment de la programmation de l'acte selon la modalité suivante :

  1. Le praticien hospitalier (le chirurgien ou l'anesthésiste) ou tout autre interlocuteur de l'établissement hospitalier contacte par téléphone le service médical de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du patient.
  2. Un technicien du service médical l'interroge de façon à renseigner un questionnaire médico-social portant sur :
    • des renseignements d'ordre administratif relatifs à l'établissement, au chirurgien et à l'anesthésiste, ainsi qu'au patient ;
    • l'acte chirurgical prévu et la date de l'intervention ;
    • les critères médico-sociaux d'éligibilité du patient à une hospitalisation complète.
Zoom sur les critères d'éligibilité d'un patient à une hospitalisation complète

Votre patient peut être éligible à une hospitalisation complète dans les situations suivantes :

  • un score ASA > 3 ;
  • pas d'accès à un téléphone en post-opératoire ;
  • pas de présence d'un accompagnant adulte, valide et responsable à la sortie et au domicile en post-opératoire ;
  • des difficultés de compréhension du patient lors de la consultation préopératoire à propos de l'acte, des complications et des consignes post-opératoires.

Deux situations peuvent se présenter :

  1. Le patient remplit au moins un des critères d'éligibilité à une hospitalisation complète : l'accord du service médical est donné immédiatement par téléphone.
  2. Le patient ne remplit aucun des critères d'éligibilité à une hospitalisation complète : la demande est transmise auprès du médecin-conseil pour un examen plus approfondi.
    Sous réserve de pouvoir contacter le chirurgien et/ou l‘anesthésiste, une réponse téléphonique sera apportée dans un délai maximal de 24h (hors week-end).

Dans tous les cas, la CPAM confirme sa décision par un mail à l'établissement hospitalier et la notifie par courrier au patient. En cas de refus, celui-ci est invité à recontacter son chirurgien pour revoir les conditions de son hospitalisation et est informé, le cas échéant, des voies de recours dont il dispose pour contester cette décision.