Tiers payant pour les personnes détenues : prise en charge et facturation

24 mars 2017
Les personnes mises sous écrou peuvent bénéficier de la prise en charge de leurs frais de santé par le régime général d'Assurance Maladie et par l'administration pénitentiaire. Les caisses d'Assurance Maladie assurent l'avance des frais pour les deux parts.

Qui est concerné par le tiers payant détenu ?

La mesure « tiers payant détenus » concerne les personnes mises sous écrou sans activité professionnelle, soit :

  • les personnes incarcérées ;
  • les personnes en aménagement de peine dès lors qu'elles n'exercent pas d'activité professionnelle susceptible de leur ouvrir des droits à ce titre.

Quel est le niveau de prise en charge ?

Les personnes affiliées au titre de leur détention bénéficient, à compter de leur date de mise sous écrou et tout au long de leur peine, de la prise en charge :

  • par le régime général d'Assurance Maladie : de leurs frais de santé dans la limite des tarifs servant de base au calcul des prestations ;
  • par l'État (administration pénitentiaire) : de la participation assuré (ticket modérateur) et du forfait journalier hospitalier.

Depuis le 1er janvier 2016, les caisses d'Assurance Maladie assurent l'avance des frais de santé dispensés à ces patients pour ces deux parts. Les attestations de droit qui leur sont délivrées par les caisses d'Assurance Maladie portent le libellé : « Tiers payant intégral sans dépassement sur les honoraires, prise en charge à 100 % par le régime général ».

Cette prise en charge s'applique à toutes les prestations et concerne l'ensemble des catégories de professionnels de santé.

Depuis le 1er janvier 2016, vous êtes donc tenu d'appliquer le tiers payant intégral et de respecter les tarifs opposables.

En cas de dépassement d'honoraires

Les détenus peuvent être amenés à payer directement au professionnel les sommes non prises en charge et non couvertes par le tiers payant (par exemple, aux chirurgiens-dentistes pour leurs actes avec dépassements ou à entente directe).

Quelles sont les modalités de facturation ?

Les modalités de facturation varient, selon que vous utilisez la télétransmission ou non.

La prise en charge à 100 % est déclenchée automatiquement à la lecture de la carte Vitale du patient à jour. Cette dernière portera une exonération du ticket modérateur spécifique.

Si la lecture de la carte Vitale du patient ne déclenche pas une prise en charge à 100 %, cela signifie qu'elle n'est pas à jour ; une facturation papier peut être faite dans ce cas.

Depuis le 1er janvier 2016, pour un patient affilié en tant que détenu, vous devez renseigner :

  • le code justification de l'exonération à 5« assuré ou bénéficiaire exonéré (régime exonérant) » ;
  • le code prise en charge de la participation assuré 18 € « à blanc ».

Votre patient vous a présenté son attestation de tiers payant intégral.

Vous devez le faire bénéficier du tiers payant intégral en cochant les cases « L'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « L'assuré n'a pas payé la part complémentaire » dans la zone « Paiement » de la feuille de soins.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue selon les modalités habituelles auprès de la caisse d'Assurance Maladie dont relève votre patient.