Tout savoir sur les risques liés à la iatrogénie médicamenteuse

29 septembre 2017

La iatrogénie médicamenteuse constitue un problème de santé publique particulièrement chez les personnes âgées souvent atteintes de maladies chroniques et donc polymédiquées. Chez ces patients, le défi est de répondre aux besoins thérapeutiques en limitant le risque de survenue d’effets indésirables.

La prise en charge de la douleur illustre bien l’importance de garantir cette bonne balance bénéfice/risque. Les antalgiques sont souvent considérés comme anodins par les personnes âgées alors que ces médicaments peuvent induire des effets indésirables fréquents et graves dont le risque est majoré par le contexte pathologique (insuffisance rénale ou cardiaque par exemple).

Les médecins ont un rôle central dans la promotion du bon usage des antalgiques et la réduction du risque iatrogène dans cette population. Les personnes âgées doivent être sensibilisées sur les risques liés aux associations médicamenteuses, particulièrement en cas d’utilisation de combinaisons fixes (fréquentes au sein de cette classe thérapeutique) et de recours à l’automédication.

Les délégués de l’Assurance Maladie rendront visite cet automne à 12 000 médecins traitants. Ils leur remettront des outils pour faciliter leur pratique. Le point en chiffres et en images.

 

 

* Bégaud B. et al. Does age increase the risk of adverse drug reaction ? Br J Clin Pharmacol.2002;54 :548-52.

** Doucet J. et al. Les effets indésirables des médicaments chez le sujet âgé : épidémiologie et prévention. La presse médicale. 1999;28(32):1789-93.

*** Annals of the Rheumatic Diseases. Huit études retenues, les seules jugées assez robustes scientifiquement pour être analysées. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. E Roberts, V Delgado Nunes, S Buckner, S Latchem, M Constanti, P Miller, M Doherty,W Zhang, F Birrell, M Porcheret, K Dziedzic, I Bernstein, E Wise, Philip G Conaghan.

**** Burger A, Mecili M, Vogel T, Andrès E, Médicaments et classes thérapeutiques à risque iatrogène : études de données françaises et américaines. mt 2011 ; 17 (4) : 283-93 doi:10.1684/met.2011.0331.

 

 

Quel traitement antalgique pour quelle douleur ?

L’évaluation de la douleur permettra de proposer la prise en charge thérapeutique la plus adaptée au patient :

Pour des douleurs légères à modérées : palier 1 (paracétamol / anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) :

  • en 1ère intention :
    • le paracétamol doit être privilégié en raison d’une sécurité d’emploi satisfaisante ;
    • la prise ne doit pas être systématique et la posologie est à adapter en fonction de la douleur (max. 3 g/jour, sinon risque de toxicité hépatique) ;
    • pas de renouvellement de prescription sans demander au patient s’il lui en reste.
  • en 2ème intention :
    • la prescription d’un traitement AINS à dose réduite peut être envisagée avec précaution ;
    • ne pas associer deux AINS, en particulier chez les patients de + de 65 ans (notamment les patients prenant déjà un AINS pour un rhumatisme inflammatoire aigu ou chronique) ;
    • la survenue d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs impose l’arrêt du traitement ;
    • surveiller les effets indésirables cardiovasculaires.

Pour des douleurs modérées à sévères : palier 2 (codéine / tramadol) :

  • la prescription du tramadol doit être extrêmement prudente (avec adaptation des doses) chez la personne âgée en raison de ses nombreux effets secondaires et des interactions avec d’autres médicaments (ex : benzodiazépines et apparentés...) ;
  • lorsque la prescription de tramadol est justifiée, débuter progressivement le traitement avec un comprimé à libération immédiate ;
  • espacer les prises en cas d'insuffisance rénale et éviter les formes à libération prolongée ;
  • surveillance des effets indésirables : psychiatriques (notamment confusion mentale ou hallucinations), neurologiques, dont vertiges, somnolence et convulsions, et gastro-intestinaux (essentiellement des nausées et vomissements) ;
  • ne pas associer le tramadol avec de la codéine car ils ont le même mécanisme d’action ;
  • le tramadol expose au risque d’addiction, notamment s’il est mal utilisé ;
  • il n’est pas logique de l’associer aux opioïdes forts (effets dépresseurs respiratoires ou sur le SNC).