« Contre l’antibiorésistance, les médecins généralistes ont un rôle pédagogique essentiel à jouer »

28 septembre 2018

En matière de lutte contre l’antibiorésistance, les résultats de l’indicateur de la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) relatif à la prescription d’antibiothérapie ont été encourageants en 2017 : le nombre de traitements antibiotiques prescrits chez les patients adultes (jusqu’à 65 ans) sans affection de longue durée (ALD) a diminué de 3,4 %. Autre signe positif, les commandes de tests de dépistages rapides (TDR) de l’angine par les professionnels de santé auprès de l’Assurance Maladie sont en hausse. Cependant, à l’approche du retour des virus saisonniers, il n’est pas inutile de rappeler que le combat contre l’antibiorésistance se mène à chaque consultation. Le docteur Jacques Birgé, médecin généraliste en Moselle, vice-président d’AntibioEST (1), en témoigne.

Quelle est, de votre point de vue, la situation de la France au regard de la lutte contre l’antibiorésistance ?

Dr Jacques Birgé. La France se comporte mal. Nous sommes l’un des pays les plus prescripteurs d’antibiotiques en Europe : 3 fois plus par habitant qu’aux Pays-Bas et 2 fois plus qu’en Allemagne, par exemple. Et, plus préoccupant, la prescription en ville ne cesse d’augmenter, comme en atteste le rapport de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de décembre 2017. Entre 2011 et 2016, la consommation d’antibiotiques en ville a augmenté de 5,6 %. Rappelons que le dernier « plan antibiotiques » (2011-2016) prévoyait une diminution de 25 % de la prescription en 6 ans ! Certes, l’indicateur de la Rosp concernant la prescription d’antibiothérapie diminue, mais il ne porte que sur les patients de 16 à 65 ans qui ne sont pas en ALD. On ne peut pas se satisfaire de cette situation.

En matière d’antibiotiques, les médecins, en France, prescrivent trop et ont tendance à prescrire trop d’antibiotiques fortement générateurs d’antibiorésistance. La prescription de l’association amoxicilline + acide clavulanique, par exemple, même si elle stagne, représente encore 21 % des antibiotiques prescrits en ville alors qu’elle est rarement indiquée. Dans certains pays, comme la Norvège, elle n’est pas remboursée en ville.

L’antibiorésistance n’est pas un danger lointain, c’est un problème majeur qui nous menace à court terme. En France, environ 12 500 personnes meurent chaque année d’infections à bactéries multirésistantes. C’est environ 3 fois plus que la mortalité routière et autant que la mortalité due au cancer du sein.

Et il faut énoncer cette réalité clairement : aucun nouvel antibiotique de qualité ne sera mis sur le marché pour les médecins de ville. On ne peut espérer que, comme par le passé, la solution viendra de l’industrie pharmaceutique. En ville, il va falloir faire avec ce que l’on a.

Comment voyez-vous le rôle du médecin en matière d’information des patients sur le bon usage des antibiotiques ? Comment vous-même procédez-vous ?

Dr Jacques Birgé. Les médecins généralistes ont un rôle pédagogique essentiel à jouer. Mais il faut être conscient que cela demande du temps et une discussion régulière à ce sujet avec les patients.

L’étape préalable au processus d’explication, c’est évidemment de poser le bon diagnostic. Pour cela, nous disposons d’excellents outils, les tests de diagnostic rapide (TDR) pour les angines par exemple.

Quand un patient vient me voir avec une angine (même très impressionnante, car l’examen clinique n’est pas discriminant), je lui fais le test. Environ 2 fois sur 3, il révèle que l’angine est d’origine virale. Je m’appuie sur ce résultat pour expliquer que, dans ce cas, je peux proposer uniquement, du paracétamol et des pastilles à sucer. Evidemment, cela ne fait pas « grand docteur »… Mais si on explique aux patients, ils comprennent. J’exerce en cabinet de groupe dans une petite ville en milieu semi-rural, et je peux témoigner que nous arrivons très bien à prescrire raisonnablement les antibiotiques en faisant un effort de pédagogie.

Parfois – mais rarement –, dès le début de la consultation, je sens qu’il peut y avoir un décalage entre mon éventuelle décision de ne pas prescrire d’antibiotiques et l’attente du patient. Dans ce cas, je prépare le patient à la décision, je l’accompagne en expliquant par exemple mon usage du TDR, en commentant son résultat, et le cas échéant en lui remettant un document de non-prescription, qui explique pourquoi, dans sa situation, les antibiotiques ne sont pas indiqués. Mais bien sûr, je prescris des antibiotiques quand c’est justifié : ce sont des armes fantastiques de lutte contre certaines maladies bactériennes !

Comment expliquez-vous alors que des antibiotiques continuent à être prescrits indûment ?

Dr Jacques Birgé. Il me semble que c’est une spécificité française : certains médecins peuvent se sentir dévalorisés lorsqu’ils ne peuvent pas prescrire de traitement. Ils ont tort. La bronchite aiguë, par exemple, est désespérante pour le médecin comme pour le patient : les antibiotiques ne servent à rien, pas plus que la cortisone. La toux peut persister et il n’y a rien d’autre à faire qu’attendre que ça passe. Récemment, une patiente dans cette situation est sortie mécontente de mon cabinet, mais huit jours plus tard, je l’ai croisée par hasard et elle m’a dit que j’avais eu raison…

Il est intéressant de constater que lorsque le TDR est utilisé et qu’il est négatif, presque la moitié des médecins prescrivent quand même un antibiotique. Pourquoi ? Ils pensent que c’est une demande du patient. Pourtant, beaucoup d’enquêtes ont montré un décalage extraordinaire entre la perception des médecins et les attentes réelles des patients. Les patients ont peur d’avoir mal, la consultation coûte cher, ils veulent guérir. Les médecins pensent qu’ils viennent chercher des médicaments en général, et ici des antibiotiques…

Ceci peut expliquer que les TDR ou les bandelettes urinaires – outils performants également – sont peu utilisés par les médecins. Et le prix ne paraît pas l’obstacle principal : les TDR sont gratuits (pour les généralistes), les bandelettes urinaires ne coûtent que quelques dizaines de centimes, un prix dérisoire en regard de leur utilité au quotidien… Malheureusement, la prescription d’antibiotiques est trop souvent la solution de facilité, pour aller vite.

 

(1) AntibioEST est un réseau de soignants de la région Grand Est engagé aux côtés du site Antibioclic pour promouvoir un juste usage des antibiotiques. Antibioclic est un outil d'aide à la décision thérapeutique en antibiothérapie, destiné aux médecins de premier recours.

Tests de diagnostic rapide de l’angine : les commandes des médecins en hausse

L'Assurance Maladie met gratuitement des tests de diagnostic rapide (TDR) de l'angine à la disposition des médecins libéraux généralistes, pédiatres et oto-rhino-laryngologistes (ORL) (1). Il est possible, notamment, de les commander via l’espace amelipro.

Le nombre de professionnels de santé ayant commandé des TDR a nettement augmenté ces dernières années. En 2017, ce sont plus de 25 500 médecins libéraux – des médecins généralistes dans leur immense majorité – qui ont passé commande, soit une hausse de 30 % par rapport à 2014. En tout, près de 40 % des médecins généralistes ont passé des commandes, 10 points de plus qu’en 2014.

 

(1) Ainsi que des établissements de santé et des centres de santé.