Maladie professionnelle : les démarches à effectuer

20 juin 2019
Si un salarié est atteint d'une maladie professionnelle, l'employeur doit effectuer des formalités auprès de l'Assurance Maladie. Ces démarches permettent de reconnaître le caractère professionnel de la maladie et de déclencher la prise en charge des soins.

Les démarches de votre salarié pour déclarer sa maladie professionnelle

Si un de vos salariés est atteint d’une maladie liée à son travail, il doit faire reconnaître le caractère professionnel de la maladie par sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Il doit faire une demande auprès de sa CPAM en adressant :

La prise en charge des soins et médicaments

Dès la réception du certificat médical, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) envoie au salarié la feuille de maladie professionnelle (formulaire S6201b). Il bénéficiera alors du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.

Le délai d’instruction du dossier

La CPAM dispose de 3 mois pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie.

Si des investigations supplémentaires (recherche de l'exposition au risque, avis du médecin du travail, témoignages de collègues, sollicitation du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, etc.) s'avèrent nécessaires, le délai peut être prolongé de 3 mois.

Avis du comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP)

La CPAM doit solliciter l’avis de ce comité dans les cas suivants :

  • la maladie figure dans les tableaux des maladies professionnelles mais n’a pas été contractée dans les conditions précisées dans ces tableaux (délai de prise en charge, durée d'exposition au risque ou liste limitative des travaux) ;
  • la maladie n'est inscrite dans aucun tableau mais elle a entraîné une incapacité permanente d’au moins 25 %.

La CPAM doit :

  • vous transmettre le volet 4 de la déclaration de maladie professionnelle ;
  • vous informer des délais d'instruction.

À la fin de l’instruction du dossier, la décision de la caisse d’assurance maladie vous est notifiée.

Vous êtes en désaccord avec la décision ?

Vous pouvez saisir la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie dans un délai de 2 mois. Si votre demande est rejetée par la CRA, vous pouvez engager une procédure auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass). En dernier ressort, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Dans le cadre d’une demande de reconnaissance de maladie professionnelle, la CPAM de résidence de votre salarié doit connaître ses conditions de travail au quotidien (sa situation professionnelle, son métier, ses tâches…). Pour cela, un questionnaire est envoyé aux employeurs ainsi qu’à leur(s) salarié(s).

Afin de faciliter les démarches, l’Assurance Maladie met en place un questionnaire en ligne permettant de répondre aux sollicitations de la CPAM. Si vous êtes concerné par ce service, vous en serez informé par un courrier mentionnant votre code de déblocage unique. Ce code vous permettra de vous créer un compte et de remplir les questionnaires en ligne, ce qui présente de nombreux avantages. Vous pouvez en effet :

  • obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
  • remplir ce questionnaire à votre rythme, arrêter et reprendre la saisie simplement ;
  • économiser le coût des envois postaux vers votre caisse d'assurance maladie ;
  • joindre tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
  • consulter et télécharger les questionnaires déjà complétés.

Au final, vous pouvez ainsi fournir à votre caisse d'assurance maladie l'ensemble des éléments obligatoires et nécessaires à l'étude du dossier de votre salarié de manière simple et dématérialisée.

L'indemnisation de vos salariés

Les maladies professionnelles déclarées après le 1er juillet 2018 (date de réception de la déclaration par la CPAM) bénéficient désormais de nouvelles règles.

La date de première constatation médicale (DPCM) est retenue comme point de départ de l’indemnisation de vos salariés, dans la limite de 2 ans précédant la déclaration.

Cette date est fixée par le médecin-conseil de l’Assurance Maladie.

À partir de quand débute l'indemnisation  ?

Si une maladie professionnelle (MP) est déclarée le 15 décembre 2018, une DPCM fixée au 1er avril 2017 sera retenue comme point de départ de l’indemnisation (moins de 2 ans).

Par contre, si cette même MP est déclarée le 15 mai 2019, le point de départ de l’indemnisation sera le 15 mai 2017. Dans ce cas, en effet, la DPCM date de plus de 2 ans. Or la rétroaction ne peut excéder 2 ans.

Arrêt de travail à la suite d’une maladie professionnelle : les démarches à accomplir

Si un arrêt de travail à la suite d’une maladie professionnelle est prescrit à votre salarié, vous devez tous deux accomplir différentes formalités.

Dès la prescription de l'arrêt de travail, votre salarié doit :

  • adresser les volets 1 et 2 du certificat médical à sa caisse d'assurance maladie ;
  • conserver le volet 3 ;
  • vous adresser le volet 4.

En cas de prolongation de l'arrêt de travail, les démarches sont identiques.

Dès la réception de l’avis d'arrêt de travail, vous devez transmettre une attestation de salaire à la caisse primaire d'assurance maladie de votre salarié soit  :

Quand votre salarié reprend son activité, vous devez établir une attestation identique, mentionnant la date de la reprise.

Que se passe-t-il en attendant la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie ?

Pendant toute la période d'instruction, les indemnités journalières sont versées au salarié au titre de l'assurance maladie. Pensez à adresser le formulaire N° S 3201 « Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières maladie » (PDF, 1.63 Mo) à sa CPAM.