Maladie professionnelle : les démarches à effectuer

12 décembre 2019
Si un salarié est atteint d'une maladie professionnelle, l'employeur doit effectuer des formalités auprès de l'Assurance Maladie. Ces démarches permettent de reconnaître (ou non) le caractère professionnel de la maladie et de déclencher la prise en charge des soins.

La procédure en résumé

Infographie décrivant l'ensemble des étapes de la reconnaissance d'une maladie professionnelle

Comment se déroule la reconnaissance d'une maladie professionnelle ?

Dans un premir temps, le médecin traitant remplit le certificat médical initial (CMI) prescrit les examens complémentaires et les remet au salarié ou les adresse dirctement à la caisse primaire.

Puis, le salarié, ou ayant doit, remplit la déclaration de maladie professionnelle, disponible sur ameli.fr et l’adresse à sa CPAM accompagé du CMI sauf si son médecin traitant l’a déjà transmis.

La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) vérifie que la maladie professionnelle déclarée est inscrite ou non dans le tableau de maladie professionnelle. Elle procède alors de deux façons.

La pathologie est inscrite dans un tableau de maladie professionnelle

  1. La CPAM met à disposition un questionnaire en ligne pour l’employeur et le salarié ; et elle communique les dates clés de la procédure.
  2. La CPAM mène une investigation dans un délai de 100 jours : questionnaires, auditions, observations de poste…
  3. La CPAM instruit le dossier et le met à disposition du salarié et de l’employeur qui peuvent le consulter et émetttre leurs observations respectives dans un délai de 10 jours. Passé ce délai, ils ont 10 jours maximum pour continuer à consulter le dossier mais sans possibilité d’y ajouter des observations.
  4. La CPAM prend une décision au terme de 120 jours maximum après la réception du dossier. Cette décision conduit soit à l’accord de la reconnaissance de la maladie professionnelle, soit à la transmission du dossier à un comité d’experts médicaux (comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles).

Dans le cas où la CPAM a transmis le dossier au comité d’experts médicaux pour que ce dernier l’instruise :

  1. Le salarié et l’employeur ont 30 jours pour consulter et ajouter des pièces au dossier (exemple : fiche de poste, étude d’ergonomie, attestations…) Passé ce délai, ils ont 10 jours supplémentaires pour consulter le dossier et y apporter des observations éventuelles sans ajouts de nouvelles pièces.
  2. Le comité d’experts médicaux prend une décision au terme de 110 jours après avoir reçu le dossier de la CPAM.
  3. La CPAM informe le salarié et l’employeur de la décision.

La pathologie n’est pas inscrite dans un tableau de maladie professionnelle

  1. Le médecin conseil estime le taux de capacité permanente du salarié. S’il évalue l’incapacité à plus de 25 %, il rejette la reconnaissance de maladie professionnelle. S’il l’évalue inférieure à 25 %, il transmet le dossier à un comité d’experts médicaux (comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles).

    Dans le cas où le médecin conseil a transmis le dossier au comité d’experts médicaux pour que ce dernier l’instruise :
  2. Le salarié et l’employeur ont 30 jours pour consulter et ajouter des pièces au dossier (exemple : fiche de poste, étude d’ergonomie, attestations…) Passé ce délai, ils ont 10 jours supplémentaires pour consulter le dossier et yappirer des observations éventuelles sans ajouts de nouvelles pièces.
  3. Le comité d’experts médicaux prend une décision au terme de 110 jours après avoir reçu le dossier de la CPAM.
  4. La CPAM informe le salarié et l’employeur de la décision.

Délai total pour une demande de reconnaissance de maladie professionnelle

  • Le délai est de 4 mois si la pathologie est inscrite dans les tableaux de maladies professionnelles.
  • Le délai est de 8 mois si la pathologie est soumise à un comité d’expermers médicaux, qu’elle soit inscrite ou non dans un tableau.

Les avantages du questionnaire risques professionnels en ligne !

Avec le service en ligne questionnaires-risquepro.ameli.fr, le salarié et l’employeur reçoivent leurs identifiants dès le début de la procédure pour :

  • répondre au questionnaire envoyé par la CPAM ;
  • consulter le dossier ;
  • faire leurs observations ;
  • télécharger le dossier.

Tout au long de l’instruction du dossier, ils bénéficient de rappels sur les échéances et sont informés le jour même de toute nouvelle observation faite sur le dossier.

Maladie professionnelle : les démarches à accomplir

Si l’un de vos salariés pense être atteint d’une maladie liée à son travail, il doit le déclarer à l’Assurance Maladie pour demander à en faire reconnaître le caractère professionnel. Il dispose de 2 ans maximum à compter de la cessation de son activité ou de la date du certificat médical établi par son médecin pour saisir sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). En cas de décès, les ayants droit peuvent également procéder à la déclaration.

La demande à sa CPAM doit comporter :

La prise en charge des soins et médicaments

Dès la réception du certificat médical, la CPAM envoie au salarié la feuille de maladie professionnelle (formulaire S6201b). Il bénéficiera alors du tiers payant et de la gratuité des soins, dans la limite des tarifs conventionnels.

Le délai d’instruction du dossier

La CPAM dispose au total de 4 mois pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie.

Durant cette période, elle a 100 jours pour vérifier que la pathologie figure dans les tableaux des maladies professionnelles, du site de l’INRS, et réaliser des investigations sur les conditions de travail du salarié : recherche de l'exposition au risque, avis du médecin du travail, témoignages de collègues, etc.

Le Questionnaire Risque Professionnel

Dans le cadre de l’investigation menée suite à une demande de reconnaissance de maladie professionnelle, la CPAM de résidence de votre salarié doit connaître ses conditions de travail au quotidien (sa situation professionnelle, son métier, ses tâches…). Pour cela, un questionnaire vous est envoyé ainsi qu’à votre/vos salarié(s).

Afin de faciliter les démarches, l’Assurance Maladie a mis en place un service en ligne Questionnaire Risque Professionnel accessible sur le site questionnaires-risquepro.ameli.fr. Un courrier avec vos identifiants vous est adressé pour vous permettre de créer un compte et de répondre aux questions de la CPAM.

Grâce au Questionnaire Risque Professionnel en ligne, vous pouvez :

  • obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
  • remplir ce questionnaire à votre rythme, arrêter et reprendre la saisie simplement ;
  • économiser le coût des envois postaux vers votre caisse d'assurance maladie ;
  • joindre tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
  • consulter et télécharger les questionnaires déjà complétés.

Vous pouvez ainsi fournir à votre caisse d'assurance maladie l'ensemble des éléments obligatoires et nécessaires à l'étude du dossier de votre salarié de manière simple et dématérialisée.

La phase contradictoire

Lorsque la CPAM aura fini de procéder à ces vérifications, votre salarié et vous serez invités à consulter le dossier sous 20 jours. Cette phase dite contradictoire est constituée de deux périodes :

  • les 10 premiers jours, vous pourrez consulter les pièces du dossier et faire part de vos observations le cas échéant ;
  • les 10 jours suivants, vous pourrez toujours consulter le dossier mais vous ne pourrez plus faire d’observations.

La consultation du dossier et la formulation d’observations peuvent se faire directement en ligne. Le dossier peut également être consulté et complété dans l’ensemble des points d’accueil des caisses. Le salarié ou l’employeur peut être accompagné de la personne de son choix.

La décision

Au terme des 120 jours (4 mois), la décision de la CPAM (accord, rejet ou transmission du dossier à un comité d’experts médicaux) vous est notifiée, ainsi qu’à votre salarié, par courrier. Cette décision vous précise les possibilités de recours.

Le recours à un comité d’experts médicaux

La CPAM doit solliciter l’avis d’un comité d’experts médicaux (le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles) dans les cas suivants :

  • la maladie figure dans les tableaux des maladies professionnelles mais n’a pas été contractée dans les conditions précisées dans ces tableaux (délai de prise en charge, durée d'exposition au risque ou liste limitative des travaux) ;
  • la maladie n'est inscrite dans aucun tableau mais elle a entraîné une incapacité permanente d’au moins 25 %.

Le comité d’experts médicaux n’est pas tenu par les conditions des tableaux de maladies professionnelles et peut étudier l’ensemble de la carrière du salarié. Il dispose de 4 mois pour instruire le dossier et se prononcer sur le caractère professionnel ou non de la maladie.

Durant 30 jours, le dossier peut être complété par vous-même, votre salarié ou la CPAM. S’ensuit un second délai de 10 jours durant lequel votre salarié et vous pouvez formuler de simples observations sans ajout de nouvelles pièces. Seuls les éléments d’ordre médical ne vous sont pas accessibles durant cette phase contradictoire.

Il reste alors environ 70 jours au comité d’experts médicaux pour rendre son avis qui vous est notifié par courrier, ainsi qu’à votre salarié. Cette décision précise les possibilités de recours.

La CPAM doit :

  • vous transmettre le volet 4 de la déclaration de maladie professionnelle ;
  • vous informer des délais d'instruction ;
  • vous notifier sa décision à la fin de l’instruction du dossier.

Si votre salarié est victime d’une rechute ou d’une nouvelle lésion suite à sa maladie professionnelle initiale, la CPAM a 60 jours pour prendre une décision à compter de la réception du certificat médical qui en fait état.

La caisse primaire d’assurance maladie vous envoie ce certificat pour vous informer de l’ouverture de la procédure de reconnaissance de rechute.

Vous pouvez formuler des réserves motivées à l’attention du médecin-conseil du service médical de l’Assurance Maladie dans un délai de 10 jours à compter de la date à laquelle vous avez reçu le certificat médical de votre salarié.

La CPAM peut alors envoyer un questionnaire médical par courrier à votre salarié. La décision de reconnaissance ou de rejet est ensuite prise et vous en êtes informé ainsi que votre salarié.

Vous êtes en désaccord avec la décision ?

Vous pouvez saisir la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie dans un délai de 2 mois. Si votre demande est rejetée par la CRA, vous pouvez engager une procédure auprès du tribunal de grande instance (TGI). En dernier ressort, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Infographie décrivant les étapes de la reconnaissance d'une rechute en cas de maladie professionnelle

Comment se déroule la reconnaissance d'une rechute ou lésion en cas de maladie professionnelle ?

  1. Le salarié ou le médecin envoie à la CPAM le certificat médical de rechute ou certificat médical indiquant de nouvelle lésion en cas de maladie profesionnelle.
  2. La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) envoie le certificat médical à l’employeur.
  3. L’employeur peut émettre des réservces dans un délai de 10 jours.
  4. Si nécessaire, la CPAM envoie un questionnaire et les réserves émises par l’employeur au salarié. Le salarié dispose alors d’un délai de 20 jours pour renvoyer le questionnaire à la CPAM.
  5. Le médecin conseil du service médical de l’Assurance Maladie donne son avis.
  6. La CPAM informe le salarié et l’employeur de la décision au terme d’un délai de 60 jours maximum après la réception du certificat médical.

L'indemnisation de vos salariés

De nouvelles règles s’appliquent pour les maladies professionnelles déclarées après le 1er juillet 2018 (date de réception de la déclaration par la CPAM).

La date de première constatation médicale (DPCM) est retenue comme point de départ de l’indemnisation de vos salariés, dans la limite de 2 ans précédant la déclaration.

Cette date est fixée par le médecin-conseil de l’Assurance Maladie.

Si une maladie professionnelle (MP) est déclarée le 15 décembre 2018, une DPCM fixée au 1er avril 2017 sera retenue comme point de départ de l’indemnisation (moins de 2 ans).

Par contre, si cette même MP est déclarée le 15 mai 2019, le point de départ de l’indemnisation sera le 15 mai 2017. Dans ce cas, en effet, la DPCM date de plus de 2 ans. Or la rétroaction ne peut excéder 2 ans.

Pendant toute la période d'instruction, les indemnités journalières sont versées au salarié au titre de l'Assurance Maladie. Leur montant est régularisé dès la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie. Pensez à adresser le formulaire S3201 Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières maladie, maternité, paternité, accueil de l'enfant, adoption (PDF) à sa CPAM.