Reconnaissance du caractère professionnel d'un accident du travail

14 novembre 2019
L'Assurance Maladie dispose de 30 jours pour reconnaître un accident du travail. En tant qu'employeur, vous pouvez émettre des réserves clairement motivées sur les circonstances de l'accident. Le délai de traitement du dossier peut alors être prolongé de 2 mois.

La procédure de reconnaissance d’un accident de travail par l'Assurance Maladie

Lorsqu’un de vos salariés est victime d’un accident du travail, vous devez le déclarer dans les 48 heures à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) dont vous dépendez. Celle-ci a alors 30 jours pour reconnaître le caractère professionnel de l’accident de travail.

Si un doute sérieux apparaît lors de l’instruction du dossier, ce délai peut être prolongé de 2 mois. Vous êtes informé de cette démarche par lettre recommandée avec accusé de réception. Cette période permet à la CPAM de vérifier les déclarations du salarié selon deux modalités :

  • un questionnaire à remplir par vous et votre salarié qui détaille les circonstances et les causes de l’accident ;
  • une enquête par téléphone ou sur place. C’est une procédure exceptionnelle (mais obligatoire en cas de décès du salarié).

Au terme de ce délai supplémentaire, la CPAM vous notifie sa décision. Si elle ne vous est pas communiquée dans le temps imparti, la reconnaissance de l’accident du travail est alors automatique.

Manifester un doute sur le caractère professionnel de l'accident de travail

En tant qu'employeur, vous pouvez émettre des réserves sur les circonstances de l'accident du travail. Vous pouvez ainsi faire part de ces réserves, de préférence en les joignant à la déclaration. Vous pouvez aussi les envoyer ultérieurement mais elles ne seront plus recevables si elles parviennent à la caisse après sa prise de décision, sachant que cette décision peut intervenir après seulement quelques jours. Ne perdez pas donc de temps.

Attention, pour être recevables vos réserves doivent être motivées. Vous ne pouvez pas vous contenter de mentionner un simple doute sans aucun élément probant pour l’étayer. Il faut s’appuyer sur des faits réels et tangibles. Ainsi, à titre d’exemple, les phrases suivantes sont à proscrire : « Monsieur X se serait blessé en manipulant les couteaux de découpe » ou encore « Il est possible que Monsieur X ait déjà ressenti des douleurs avant son accident ».

Les éléments que vous communiquez à la CPAM doivent permettent de penser sérieusement :

  • qu’il n'y a pas eu d'accident ;
  • que l'accident n'est pas survenu pendant ou à l'occasion du travail ;
  • que l'accident est survenu alors que votre salarié s'était isolé sans autorisation pour exercer une activité personnelle.

Au regard des éléments que vous aurez transmis, s’ils sont factuels et précis, la CPAM procèdera à des investigations pour les vérifier.