Accident du travail ou de trajet : les démarches à effectuer

02 juin 2020
Les salariés peuvent être victimes d'un accident du travail ou de trajet. L'employeur doit, comme le salarié, effectuer des démarches auprès de l'Assurance Maladie. Ces formalités permettent de demander la reconnaissance du caractère professionnel de l'accident et de déclencher la prise en charge des soins.

La procédure en résumé

Infographie décrivant l'ensemble des étapes de la reconnaissance d'un accident du travail ou de trajet

Comment se déroule la reconnaissance d'un accident du travail ou de trajet ?

  1. Le salarié ou le médecin envoie à la CPAM le certificat médical initial (CMI) rempli après l’accident. En parallèle, l’employeur fait la déclaration d’accident du travail (DAT), en ligne sur net-entreprises.fr, qui est transmise à la CPAM.
  2. L’employeur peut émettre des réserves sur l’origine professionnelle de l’accident au moment de faire la DAT ou dans un délai de 10 jours.
  3. Une fois le CMI et de la DAT réceptionnés, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) peut reconnaître l’accident du travail ou demander une phase d’investigation :
    1. Si l’employeur n’a pas émis de réserves, la CPAM reconnait l’accident du travail dans un délai de 30 jours.
    2. Si l’employeur a émis des réserves ou si la CPAM l’estime nécessaire, elle entame une phase d’investigation de 70 jours et en informe le salarié et l’employeur.
  4. Une fois l’investigation finie, la CPAM met à disposition le dossier, et une phase contradictoire démarre. Le salarié et l’employeur peuvent consulter le dossier instruit par la CPAM et émettre leurs observations respectives dans un délai de 10 jours. Passé ce délai, ils peuvent continuer à consulter le dossier mais sans pouvoir émettre de nouvelles observations.
  5. La décision de la CPAM est rendue au terme de 90 jours maximum après la réception du CMI et de la DAT.

Délai total pour une demande de reconnaissance d’un accident du travail ou de trajet

  • Le délai est d’1 mois si l’accident n’est ni contesté par l’employeur, ni vérifié à la demande de la CPAM.
  • Le délai est de 3 mois si l’accident est suivi d’une investigation par la CPAM.

Les avantages du questionnaire risques professionnels en ligne !

Avec le service en ligne questionnaires-risquepro.ameli.fr, l’employeur et le salarié reçoivent leurs identifiants dès le début de la procédure pour :

  • répondre au questionnaire envoyé par la CPAM ;
  • consulter le dossier ;
  • faire leurs observations ;
  • télécharger le dossier.

Tout au long de la phase contradictoire, l’employeur et le salarié bénéficient de rappels sur les échéances (dates de consultation du dossier par exemple) et sont informés le jour même de toute nouvelle observation faite sur le dossier.

Accident du travail : les démarches à accomplir

En cas d’accident du travail ou de trajet de l’un de vos salariés, vous devez, comme votre salarié, accomplir différentes formalités.

1. La déclaration de l’accident de travail auprès de l’employeur

Le salarié doit vous informer dans un délai de 24 heures en précisant :

  • le lieu ;
  • les circonstances de l'accident ;
  • l'identité du ou des témoins éventuels.

2. La consultation d’un médecin

Son état de santé doit être constaté par un médecin qui établit un certificat médical initial (CMI) envoyé à la CPAM. En cas d’arrêt de travail, votre salarié vous adresse « le certificat d’arrêt de travail » compris dans le formulaire du CMI. Désormais, les médecins généralistes peuvent établir des certificats médicaux au cabinet ou à distance pour les accidents du travail.

Pour plus d’information sur les démarches que vous devez faire à réception de ce certificat, consultez l'article Démarches de l'employeur en cas d'arrêt de travail.

Dès que vous avez connaissance de l'accident, vous devez :

Comment contester le caractère professionnel de l’accident du travail ?

En tant qu'employeur, vous pouvez émettre des réserves sur le caractère professionnel de l'accident du travail. Vous pouvez le faire de préférence en joignant vos réserves à la déclaration d’accident du travail (DAT), ou dans un délai maximum de 10 jours après la date d’établissement de la DAT. Pour être recevables, vos réserves doivent être « motivées » : elles doivent porter sur des faits étayés par des éléments objectifs, et préciser l’heure, le lieu de l’accident ou son caractère totalement étranger au travail.

Les éléments que vous communiquez à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) doivent permettent de penser sérieusement à l’un des cas suivants :

  • il n'y a pas eu d'accident ;
  • l'accident n'est pas survenu pendant ou à l'occasion du travail ;
  • l'accident est survenu alors que votre salarié s'était isolé sans autorisation pour exercer une activité personnelle.

Au regard des éléments que vous aurez transmis, s’ils sont factuels et précis, la CPAM procèdera à des investigations pour les vérifier.

Le délai

À compter de la date de réception de la DAT et du certificat médical initial (CMI), la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dispose de 30 jours pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident.

Ce délai passe à 70 jours si vos réserves motivées sont retenues par la CPAM ou si elle estime que des vérifications sont nécessaires. Dans ce cas, elle vous informe ainsi que votre salarié qu’une investigation est ouverte.

La CPAM vous communique également à ce moment les dates clés de la procédure, ainsi que les modalités pratiques de gestion de votre dossier via le service en ligne Questionnaire Risque Professionnel.

Pendant l’investigation, la CPAM peut vous solliciter, ainsi que votre salarié, ou interroger des experts, des témoins ou collègues, la première personne avisée de l’accident, des gendarmes, etc.

Le Questionnaire Risque Professionnel

Lorsque la CPAM procède à des investigations, elle adresse un questionnaire à l’employeur, au salarié ainsi qu’à d’éventuel(s) témoin(s).

Afin de faciliter cette démarche, l’Assurance Maladie a mis en place un service en ligne Questionnaire Risque Professionnel, accessible sur le site questionnaires-risquepro.ameli.fr, pour répondre aux questions de la CPAM. Un courrier avec vos identifiants vous est adressé pour vous permettre de créer un compte.

Vous avez 20 jours pour répondre au questionnaire. Au-delà de ce délai, il ne sera plus possible de répondre et la caisse d'assurance maladie pourra prendre sa décision.

À travers le Questionnaire Risque Professionnel en ligne, vous pouvez :

  • obtenir une aide en ligne au remplissage du questionnaire ;
  • remplir ce questionnaire à votre rythme, arrêter et reprendre la saisie simplement ;
  • économiser le coût des envois postaux vers votre caisse d'assurance maladie ;
  • joindre tous les documents que vous souhaiteriez porter à la connaissance des agents spécialisés ;
  • consulter et télécharger les questionnaires déjà complétés.

Vous pouvez ainsi fournir à la CPAM l'ensemble des éléments obligatoires et nécessaires à l'étude du dossier de votre salarié de manière simple et dématérialisée.

La phase contradictoire

Lorsque la CPAM aura fini de procéder à ces vérifications, vous serez invité, ainsi que votre salarié, à consulter le dossier complet. Cette phase dite contradictoire est constituée de deux périodes :

  • pendant 10 jours, vous pourrez consulter les pièces du dossier et faire part de vos observations le cas échéant ;
  • jusqu’à la prise de décision, vous pourrez toujours consulter le dossier mais vous ne pourrez plus faire d’observations.

La décision

La décision de la CPAM vous est notifiée par courrier, ainsi qu’à votre salarié. Cette décision précise les possibilités de recours.

Vous êtes en désaccord avec la décision ?

Vous pouvez saisir la Commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans un délai de 2 mois suivant la décision. Si votre demande est rejetée par la CRA, vous pouvez engager une procédure auprès du Tribunal de grande instance (TGI). En dernier ressort, vous pouvez faire appel auprès de la cour d'appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Si votre salarié est victime d’une rechute ou d’une nouvelle lésion suite à son accident du travail ou de trajet, une nouvelle procédure de reconnaissance est ouverte.

La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a 60 jours, à compter de la réception du CMI de rechute ou indiquant une nouvelle lésion, pour statuer sur le lien entre la rechute ou la nouvelle lésion et l’accident du travail ou de trajet initial.

La CPAM vous envoie le CMI pour vous informer de l’ouverture de la procédure de reconnaissance de rechute.

Vous pouvez formuler des réserves motivées à l’attention du médecin-conseil du service médical de l’Assurance Maladie dans un délai de 10 jours à compter de la date à laquelle vous avez reçu le CMI.

Dans ce cas, et s’il l’estime nécessaire, le médecin-conseil peut alors envoyer un questionnaire à votre salarié en y joignant vos réserves.

Le salarié dispose d’un délai de 20 jours pour y répondre s’il le souhaite. Passé ce délai, le médecin-conseil donne son avis et la décision de reconnaissance ou de rejet est adressé à l’employeur et au salarié.

Infographie décrivant les étapes de la reconnaissance d'une rechute suite à un accident du travail ou de trajet

Comment se déroule la reconnaissance d'une rechute suite à un accident du travail ou de trajet ?

  1. Le salarié ou le médecin envoie à la CPAM le certificat médical de rechute ou certificat médical indiquant une nouvelle lésion suite à un accident du travail ou de trajet.
  2. La Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) envoie le certificat médical à l’employeur.
  3. L’employeur peut émettre des réserves dans un délai de 10 jours.
  4. Si nécessaire, la CPAM envoie un questionnaire et les réserves émises par l’employeur au salarié. Le salarié dispose alors d’un délai de 20 jours pour renvoyer le questionnaire à la CPAM.
  5. Le médecin conseil du service médical de l’Assurance Maladie donne son avis.
  6. La CPAM informe le salarié et l’employeur de la décision au terme d’un délai de 60 jours maximum après la réception du certificat médical.

Le recours contre tiers lors d'un accident du travail : les démarches et les bénéfices pour votre entreprise

Votre salarié est victime d’un accident du travail ou de trajet causé par une tierce personne totalement étrangère à votre entreprise : un fournisseur, un client, un livreur, etc. C’est ce que l’on appelle le tiers responsable. Vous devez signaler son existence lors de la déclaration d’accident du travail (DAT).

Signaler un tiers responsable lors d’un accident de travail permet à l'Assurance Maladie d'exercer un recours contre tiers et de récupérer, auprès de ce tiers ou de son assureur, tout ou partie du montant des prestations qu’elle aura versées au salarié victime de l'accident.

Les sommes récupérées viennent alors en déduction sur votre compte employeur : si le recours contre tiers aboutit, vous bénéficiez de la rectification de votre compte employeur et du recalcul de votre taux de cotisation AT/MP concerné.

Vous avez connaissance de l'existence d'un tiers responsable lors de la déclaration d'accident

Complétez le paragraphe prévu dans la déclaration en ligne sur le site net-entreprises.fr ou sur la déclaration papier. Si vous ne disposez pas de toutes les informations (nom, adresse, société d'assurance du tiers), vous pouvez les envoyer ultérieurement.

En cas d'accident de la circulation, pensez à joindre une copie du constat amiable à votre déclaration.

Vous n'avez pas connaissance de l'existence d'un tiers responsable lors de la déclaration d'accident

Vous pouvez le signaler ultérieurement avec un simple courrier adressé à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du salarié victime de l'accident.

Même si vous ne connaissez pas l’identité du tiers responsable, mentionnez son existence sur la déclaration d’accident. L’Assurance Maladie pourra mener une enquête auprès du salarié victime de l’accident et engager éventuellement un recours.

Les délais

Vous pouvez toujours et à tout moment signaler l’existence d’un tiers responsable. Il n’y a aucun délai maximum. Mais plus tôt vous le ferez, plus l’issue du recours contre tiers sera connue rapidement et produira ses effets, notamment pour la rectification de votre compte employeur et la notification du nouveau taux de cotisation AT/MP.

Pour connaître le recalcul des taux de cotisation AT/MP

Dès réception de la notification de recalcul, consultez votre compte accidents du travail / maladies professionnelles (AT/MP) sur le site net-entreprises.fr : le coût moyen imputé à l’accident sera proratisé selon le pourcentage de responsabilité reconnu.

Pour obtenir le remboursement des cotisations indues

Dès réception du courrier de votre caisse régionale (Carsat, Cramif, CGSS) vous notifiant les nouveaux taux de cotisation AT/MP, envoyez-en une copie à votre Urssaf avec une demande d’avis de crédit régularisant votre situation. Dès que vous aurez connaissance du montant de ce crédit, vous pourrez alors le déduire directement sur vos prochains bordereaux de cotisations.