Maladie professionnelle : principes

29 mars 2017
Vous dépendez du régime général d’assurance maladie ? Vos salariés atteints d’une maladie professionnelle bénéficient d’une prise en charge de leurs soins et d’aides. Des tableaux indiquent les affections reconnues, mais certaines n’y figurant pas peuvent aussi être prises en charge.

Qui est couvert ?

Dès leur embauche, les salariés du régime général d'assurance maladie sont couverts par l'assurance accident du travail et maladie professionnelle. D'autres catégories de personnes peuvent également en bénéficier, en particulier :

  • les stagiaires ;
  • les stagiaires de la formation professionnelle continue ;
  • les bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) participant à des actions favorisant leur insertion ;
  • les personnes participant à un stage de réadaptation fonctionnelle ou de rééducation professionnelle ;
  • les personnes participant bénévolement au fonctionnement d'organismes à objet social ;
  • les détenus exécutant un travail pénal.

Les personnes n'en bénéficiant pas peuvent souscrire une assurance volontaire auprès de la caisse primaire de leur résidence.

De leur côté, les œuvres et organismes d'intérêt général entrant dans le champ d'application de l'article 200 du Code général des impôts ont la possibilité de souscrire une assurance couvrant les risques professionnels de leurs bénévoles.

Reconnaissance et prise en charge

Contrairement à l'accident du travail et à l'accident de trajet, les maladies professionnelles ne font pas l'objet d'une définition légale générale. Ce sont des tableaux spécifiques qui définissent celles qui sont indemnisables et précisent, pour chaque type d'affection, les conditions à remplir (délai de prise en charge, durée d'exposition au risque et liste d'activités concernées).

Conditions de prise en charge

Pour qu'une affection soit prise en charge, trois conditions doivent être réunies :

  1. La maladie doit figurer dans un des tableaux.
  2. L'intéressé doit apporter la preuve de son exposition au risque.
  3. La maladie doit avoir été constatée médicalement dans le délai prévu par les tableaux (le point de départ de celui-ci se situant à la fin de l'exposition au risque).

Si les conditions ne sont pas réunies, ou que la maladie n’est pas inscrite aux tableaux

Lorsqu'une maladie ne remplit pas toutes les conditions d'un tableau, voire n'apparaît dans aucun tableau, elle peut néanmoins être reconnue comme maladie professionnelle. C'est un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), composé d'experts médicaux, qui statue sur le lien de causalité entre maladie et travail habituel de la victime. Cet avis s'impose à la caisse primaire.

Le dossier, constitué par la caisse d'assurance maladie, doit comprendre (entre autres) un avis motivé du médecin du travail de l'entreprise de la victime et un rapport de son employeur permettant d'apprécier les conditions d'exposition au risque professionnel.

Peuvent ainsi être reconnues d'origine professionnelle :

  • les maladies désignées dans un tableau de maladies professionnelles mais pour lesquelles une ou plusieurs conditions (tenant au délai de prise en charge, à la durée d'exposition ou à la liste limitative des travaux) ne sont pas remplies, lorsqu'il est établi qu'elles sont directement causées par le travail habituel de la victime ;
  • les maladies non désignées dans un tableau de maladies professionnelles lorsqu'il est établi qu'elles sont essentiellement et directement causées par le travail habituel de la victime et qu'elles entraînent une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25 % ou sont à l'origine de son décès.