Vous recevez un patient victime d’un accident du travail ou d'un accident de trajet ? Vous trouverez ci-dessous quelques conseils pratiques pour remplir le formulaire S3153b Feuille de soins bucco-dentaires - honoraires - médecin et chirurgien dentiste (PDF).

1. Dans la partie "Honoraires des actes non soumis à E.P." et/ou "Honoraires des actes soumis à E.P." : signalez les actes en rapport avec l'accident du travail ou l'accident de trajet en indiquant "O" dans la colonne "Actes en rapport avec AT".
   Pour vous aider, consultez le Modèle de remplissage de la feuille de soins Traitements bucco-dentaires pour des actes en rapport avec un accident du travail (PDF).
2. Afin d'attester la prestation des actes, indiquez les actes effectués et leur date, le montant de vos honoraires et, si besoin, les frais de déplacement et les dépassements exceptionnels (DE).
3. Pour appliquer la procédure de tiers-payant à votre patient :
   • Pour bénéficier de la prise en charge sans avance de frais, votre patient doit vous présenter, à chaque consultation, la "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle" (formulaire S 6201c) que lui a remise son employeur ou sa caisse d'assurance maladie. À noter : votre patient présentera également cette "feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle" à tous les professionnels de santé qu'il consultera et, le cas échéant, à l'hôpital.
   • Vous appliquerez alors le tiers payant à votre patient en précisant sur la feuille de soinsla mention "DAF" (Dispense d'avance de frais) associée au seul montant remboursable par l'Assurance Maladie sous la zone "Total des coefficients".
     Le montant des dépassements d'honoraires est à préciser dans la zone "Total des honoraires perçus".
     Votre signature doit figurer dans les cases prévues à cet effet.

Vous serez remboursé directement par la caisse d'assurance maladie de votre patient.