Traitement d'orthodontie et d’orthopédie dentofaciale : demande d’accord préalable et facturation
Publié dans : Facturation et rémunération
22 janvier 2025
La prise en charge des traitements d’orthodontie et d’orthopédie dentofaciale (ODF) est soumise à une demande d’entente préalable à adresser au service du contrôle médical (SCM) de la caisse d’assurance maladie du patient. Le point sur les démarches et la facturation.
Pour les enfants de moins de 16 ans
Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'Assurance Maladie pour les enfants de moins de 16 ans.
Ces soins sont facturés par les chirurgiens-dentistes ou par les médecins habilités à pratiquer la médecine bucco-dentaire (chirurgien oral, chirurgien maxillo-facial, stomatologue), par semestre de traitement, avec une limite de durée de prise en charge fixée à 6 semestres (soit 3 ans maximum de traitement). Ces soins sont remboursés à 60 % ou 100 % sur la base de tarifs dits « de responsabilité » de l’Assurance Maladie et sous conditions (voir la section « Tarifs et remboursements »).
Pour en bénéficier, le patient doit demander l'accord préalable du service du contrôle médical (SCM) de sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et les soins doivent être réalisés dans les 6 mois qui suivent l’obtention de cet accord, avant le 16e anniversaire de l’enfant.
Pour les patients de plus de 16 ans
À titre exceptionnel, les patients de plus de 16 ans peuvent bénéficier d'une prise en charge pour un semestre de traitement préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. La prise en charge de ce semestre de traitement n'est pas renouvelable.
Pour bénéficier de cette prise en charge spécifique, le patient doit faire une demande d’accord préalable accompagnée d’une lettre motivant l’exécution du traitement rédigée par le praticien qui effectuera l’intervention chirurgicale. S’il y a accord, les soins doivent commencer 6 mois au plus tard après la date de celui-ci.
La demande d’entente préalable est à renseigner par le praticien et l’assuré (en général, l’un des parents de l’enfant de moins de 16 ans nécessitant le traitement) en complétant les champs administratifs et médicaux.
Les formulaires à utiliser sont :
- Le formulaire S3150 Traitements d'orthopédie dento-faciale - demande d'entente préalable - chirurgien dentiste (PDF) ;
- le formulaire S3155 Traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale - demande d'entente préalable - médecin (PDF).
Ces formulaires peuvent être commandés via amelipro, rubrique « Commande d’imprimés ».
Les éléments diagnostiques (dans les 3 sens de l’espace) et thérapeutiques sont à détailler lorsqu’il s’agit d’une première demande ou en cas de réévaluation du traitement. Le plan de traitement, la nature de l’appareil envisagé ainsi que la durée prévue du traitement devront également être précisées dans ces situations.
La demande d’entente préalable doit être signée par l’assuré et le chirurgien-dentiste, tous deux à l’origine de cette demande.
L’assuré devra ensuite adresser la demande au chirurgien-dentiste conseil du service du contrôle médical (SCM) de sa CPAM, en prenant soin de noter la date d’envoi de sa demande.
Les DAP non conformes
Les demandes d’accord préalable ne devront être établies que si elles sont conformes à la règlementation.
L’établissement d’une demande non conforme dans le but d’obtenir un accord implicite dans les 15 jours est une faute imputable au praticien.
Réponse de la caisse d’assurance maladie
L'absence de réponse dans les 15 jours suivant la date de l’envoi de la demande d’accord préalable vaut accord : l’assuré peut alors considérer que sa demande de prise en charge est acceptée.
En cas de refus, et uniquement dans ce cas, la CPAM adressera au patient un courrier de notification dans les 15 jours, avec le motif du refus ainsi que les voies de recours possibles.
Attention : l'accord est valable 6 mois. Le patient doit débuter les soins dans les 6 mois qui suivent l’accord. Au-delà de ce délai, les traitements ne seront pas pris en charge.
L’Assurance Maladie prend en charge les traitements d'orthodontie à hauteur de :
- 60 % pour les actes dont les bases de remboursement sont inférieures à 120 euros ;
- 100 % pour les actes dont les bases de remboursement sont supérieures à 120 euros, sur la base de tarifs dits « de responsabilité ».
L’entente directe (les honoraires) du praticien pour la réalisation de traitements d’orthodontie et d’orthopédie dento-faciale (ODF) doit être fixée « avec tact et mesure ».
Traitement d'orthodontie | NGAP | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Montant remboursé (1) |
---|---|---|---|---|---|
Traitement par semestre (6 semestres maximum) | TO90 | Honoraires libres | 193,50 € | 100 % | 193,50 € |
Séance de surveillance (2 séances maximum par semestre) | TO5 | Honoraires libres | 10,75 € | 60 % | 6,45 € |
Contention 1re année | TO75 | Honoraires libres | 161,25 € | 100 % | 161,25 € |
Contention 2e année | TO50 | Honoraires libres | 107,50 € | 60 % | 64,50 € |
(1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 2 euros éventuellement retenue si le traitement est réalisé par un médecin habilité à pratiquer la médecine bucco-dentaire. La participation forfaitaire de 2 euros ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.
Une information écrite préalable de l’assuré sur les honoraires du praticien, au moyen d'un devis, est obligatoire. Si l’assuré accepte le devis établi par le praticien, le devis doit être signé par l’assuré.
Ce devis doit comporter notamment les mentions suivantes :
- la description précise et détaillée du traitement proposé (appareillage(s) utilisé(s) et durée) ;
- le montant des honoraires correspondant au traitement ;
- le montant pris en charge par l'Assurance Maladie ;
- les éventuels suppléments.
Cet article fait partie du dossier : Facturation et rémunération