Les modalités d'application et de facturation en tiers payant
Tiers payant : ce qui a changé au 1er janvier 2017
Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'est ouverte : le tiers payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).
Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité.
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n'est pas une obligation.
En pratique, comment facturer ?
Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.
L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.
Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.
Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.
Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers-payant : les engagements des régimes obligatoires d’assurance maladie en matière de paiement et de suivi de facturation (PDF).
Pour vous accompagner
Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :
- par e-mail, à tout moment : [email protected]
- par téléphone : au 36 08 (service gratuit + prix appel) les lundis, mardis et vendredis de 8 h à 17 h, et jusqu'à 17 h 30 les mercredis et jeudis.
Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.
Conditions d’application du tiers payant
Le dispositif du tiers payant est applicable dans certaines situations et nécessite la fourniture par votre patient de pièces justificatives.
Vous devez appliquer la procédure de tiers payant dans les situations suivantes :
- soins dispensés à un patient au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé sous convention avec l'Assurance Maladie ;
- soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- soins dispensés à un patient bénéficiant d'une pension militaire d'invalidité ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ;
- soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
- examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants dès l'âge de 3 ans et aux jeunes jusqu'à l'âge de 24 ans, et aux femmes enceintes du 4e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
- soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou pris en charge au titre de l'assurance maternité (pour plus de détails, lire l'article Le tiers payant ALD et maternité) ;
- soins en lien avec un acte de terrorisme.
Enfin, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.
Tout patient bénéficiant du tiers payant doit vous présenter sa carte Vitale. À défaut, et à titre exceptionnel, certains patients peuvent vous présenter une attestation papier justifiant l'ouverture de leurs droits (par exemple les personnes en attente d'une immatriculation définitive).
Suivant sa situation, votre patient doit aussi présenter les pièces justificatives suivantes :
- la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
- l'attestation délivrée par la caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ;
- l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME.
Facturation en tiers payant
Les modalités de facturation du tiers payant sont différentes selon la situation de votre patient.
Soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP)
Dans ce cas de figure, si vous transmettez une feuille de soins papier à la caisse d'assurance maladie d’un patient bénéficiant du tiers payant :
- Cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
- Cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
- Indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.
Patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l'AME
Dans ces cas de figure :
- Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
- Si votre patient est bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire ou de l'AME, apposez la mention « C2S » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins, de façon visible.
L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'assurance maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.
À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.
Pour vous accompagner
Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :
- par e-mail, à tout moment : [email protected]
- par téléphone : au 36 08 (service gratuit + prix appel) les lundis, mardis et vendredis de 8 h à 17 h, et jusqu'à 17 h 30 les mercredis et jeudis.
Tiers payant et dépassement d’honoraires
Vous pouvez pratiquer un dépassement d'honoraires dans les situations suivantes :
- circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière de votre patient (DE) ;
- entente directe (ED) ;
- bénéfice du droit permanent à dépassement (DP).
Attention : vous devez en avertir votre patient avant le début des soins et indiquer le motif de votre dépassement.