Les modalités d'application et de facturation en tiers payant

02 mai 2017
Certaines situations, prévues par la réglementation, permettent à votre patient de bénéficier du tiers payant. Votre patient est alors dispensé de vous régler, soit le montant de la part obligatoire seule, soit le montant total de l'acte (part obligatoire + part complémentaire).

Tiers payant : ce qui change au 1er janvier 2017

Au 1er janvier 2017, une nouvelle étape dans la mise en place progressive du tiers payant généralisé s'ouvre : le tiers payant devient désormais un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD).

Pour plus de détails, consultez l'article Le tiers payant ALD et maternité.

Dès le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous les patients, mais ce n'est pas une obligation. Le tiers payant deviendra un droit pour tous le 1er décembre 2017.

En pratique, comment facturer ?

Pour bénéficier du tiers payant, vos patients doivent présenter leur carte Vitale.

L'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie ont harmonisé leurs procédures pour faciliter la facturation et le paiement de vos actes.

Concrètement, dès lors que vous adressez une feuille de soins électroniques (FSE), vous avez la garantie d'être payé(e) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale de votre patient, qu'elle soit ou non mise à jour.

Les rejets de paiement liés aux écarts entre les droits en carte Vitale et les droits figurant dans les bases d'information de l'Assurance Maladie sont supprimés.

Pour plus de détails, consultez le mémo Tiers payant (PDF, 503 Ko).

Pour vous accompagner

Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : dentistes@cesi.ameli.fr
  • par téléphone : au 09 72 72 72 71 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis.

Le conseiller informatique service de votre caisse d'assurance maladie est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.

 

Conditions d’application du tiers payant

Le dispositif du tiers payant est applicable dans certaines situations et nécessite la fourniture par votre patient de pièces justificatives.

Vous devez appliquer la procédure de tiers payant dans les situations suivantes :

  • soins dispensés à un patient au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé sous convention avec l'Assurance Maladie ;
  • soins dispensés à un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiant d'une pension militaire d'invalidité ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME) ;
  • examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, et aux femmes enceintes du 4e mois de grossesse jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
  • soins dispensés à un patient bénéficiaire de l'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS), dès lors qu'il a souscrit un contrat de complémentaire sélectionné par le ministère de la Santé, figurant sur la liste des offres (PDF, 286.66 Ko), depuis le 1er juillet 2015 ;
  • soins dispensés à un patient en affection de longue durée (ALD) ou pris en charge au titre de l'assurance maternité (pour plus de détails, lire l'article Le tiers payant ALD et maternité) ;
  • soins en lien avec un acte de terrorisme.

Enfin, depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant sur la part obligatoire peut également être proposé à tous vos patients.

Tout patient bénéficiant du tiers payant doit vous présenter sa carte Vitale. À défaut, et à titre exceptionnel, certains patients peuvent vous présenter une attestation papier justifiant l'ouverture de leurs droits (par exemple les personnes en attente d'une immatriculation définitive).

Suivant sa situation, votre patient doit aussi présenter les pièces justificatives suivantes :

  • la « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle », pour un patient victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ;
  • l'attestation CMU délivrée par la caisse d'assurance maladie, pour un patient bénéficiaire de la CMU complémentaire ;
  • l'attestation d'admission à l'AME, pour un patient bénéficiaire de l'AME.

 

ACS et tiers payant intégral

Lorsque votre patient bénéficie du tiers payant intégral au titre de l'ACS, sa carte Vitale contient l'information. Toutefois, si celle-ci n'est pas à jour, le patient peut valablement vous présenter l'attestation de « tiers payant intégral -TPI » (qui vous permettra de sélectionner les informations du contrat ACS dans votre logiciel).

Facturation en tiers payant

Les modalités de facturation du tiers payant sont différentes selon la situation de votre patient.

Votre logiciel de facturation à jour vous permet de paramétrer la modalité de paiement que vous souhaitez retenir pour pratiquer le tiers payant au profit des patients bénéficiant du tiers payant intégral ACS : paiement coordonné par l'Assurance Maladie ou relation directe avec l'organisme complémentaire.

Pour vous aider à facturer, un mémo et une vidéo sont à votre disposition :

Le conseiller informatique service de votre caisse d'Assurance Maladie est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Vous pouvez également consulter la rubrique « Informations patient » sur Espace pro, renseignée à « oui » lorsque votre patient bénéficie de l'ACS.

Soins en rapport avec un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP)

Dans ce cas de figure, si vous transmettez une feuille de soins papier à la caisse d'assurance maladie d’un patient bénéficiant du tiers payant :

  1. Cochez la case AT/MP si les actes que vous dispensez sont en rapport avec cet accident ou cette maladie.
  2. Cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
  3. Indiquez le numéro ou la date de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle ; ces éléments sont indiqués sur la feuille d'AT/MP.

Patient bénéficiaire de la CMU complémentaire, de l'ACS ou de l'AME

Dans ces cas de figure :

  1. Dans le champ « exonération du ticket modérateur » de la zone paiement, cochez les cases « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » et « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire ».
  2. Si votre patient est bénéficiaire de la CMU complémentaire ou de l'AME, apposez la mention « CMUC » ou « AME » à côté de votre signature, en bas de la feuille de soins, de façon visible.

L'envoi de la feuille de soins papier s'effectue auprès de la caisse d'assurance maladie de votre patient, laquelle vous versera directement les honoraires correspondant aux soins délivrés.

À noter : dans tous les cas de tiers payant intégral, la case « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » ne peut jamais être cochée seule. Il est indispensable de cocher les deux cases « l'assuré n'a pas payé la part complémentaire » et « l'assuré n'a pas payé la part obligatoire » pour obtenir le versement de vos honoraires.

Pour vous accompagner

Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : dentistes@cesi.ameli.fr
  • par téléphone : au 09 72 72 72 71 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis.

Tiers payant et dépassement d’honoraires

Vous pouvez pratiquer un dépassement d'honoraires dans les situations suivantes :

  • circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière de votre patient (DE) ;
  • entente directe (ED) ;
  • bénéfice du droit permanent à dépassement (DP).

Attention : vous devez en avertir votre patient avant le début des soins et indiquer le motif de votre dépassement.

Pour les actes et prestations pouvant faire l'objet d'une entente directe, effectués auprès de patients bénéficiant de l'ACS, le montant non pris en charge par l'Assurance Maladie obligatoire et par la complémentaire santé doit vous être versé directement par votre patient.