Tiers payant ALD et maternité

05 décembre 2017
Depuis le 1er janvier 2017, le tiers payant est devenu un droit pour les soins pris en charge au titre de la maternité ou d'une affection de longue durée (ALD). À cette occasion, l'Assurance Maladie continue à vous accompagner pour simplifier votre facturation.

Quels sont les soins concernés ?

Les soins pris en charge au titre de l'assurance maternité ou en lien avec une affection de longue durée (ALD) sont concernés par le tiers payant.

Tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité sont concernés, c'est-à-dire :

  • Pour les femmes enceintes :
    • les examens obligatoires liés à la grossesse et à la naissance (examens prénataux et postnataux) ;
    • tous les soins intervenant 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se terminant 12 jours après l'accouchement, qu'ils soient ou non en rapport avec la maternité ;
    • certains soins liés à la grossesse dont la liste est fixée par un arrêté ministériel :
    • caryotype fœtal et amniocentèse,
    • test de dépistage du virus de l'immunodéficience humaine,
    • dosage de la glycémie,
    • séances de préparation à l'accouchement psychoprophylactique,
    • interruption non volontaire de la grossesse,
    • interruption volontaire de la grossesse pour motif thérapeutique,
    • séances de rééducation abdominale et périnéo-sphynctérienne.
  • Pour les pères : l'examen du futur père, accompagné, le cas échéant, des analyses et examens complémentaires appropriés.
  • Pour les enfants âgés de moins de 6 ans : les examens obligatoires.

Pour les patients en ALD, sont concernés tous les soins pris en charge en rapport avec la ou les affections dont ils souffrent, pour lesquelles ils ont été exonérés du ticket modérateur au titre d'un protocole de soins.

À noter : les patients concernés par cette mesure sont les malades atteints d'une ou plusieurs affections qui nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse pour lesquels ils bénéficient d'une exonération du ticket modérateur par leur régime d'assurance maladie obligatoire.
Les malades qui souffrent d'une ALD pour laquelle ils ne disposent pas d'une exonération du ticket modérateur et ceux qui se trouvent en suivi post-ALD ne sont pas concernés par cette mesure.

En pratique

Depuis le 1er janvier 2017, vous devez donc proposer systématiquement le tiers payant à ces deux catégories de patients dès lors qu'ils vous présentent leur carte Vitale.
Vous pouvez également proposer le tiers payant sur la part obligatoire à l'ensemble de vos patients, quelle que soit leur situation. Mais il n'est pas une obligation.

Quels impacts pour votre facturation ?

De nouveaux rejets supprimés

Lors de la précédente étape en juillet 2016, l'Assurance Maladie s'était engagée à travers 3 mesures à vous faciliter la pratique du tiers payant :

  • garantie de paiement même en cas de carte Vitale non mise à jour ;
  • suppression des rejets liés aux droits et aux exonérations des patients ;
  • indemnité en cas de paiement au-delà de 7 jours.

Les logiciels métiers au service de la garantie de paiement

En adressant une feuille de soins électronique (FSE) sur la base des informations inscrites dans la carte Vitale du patient, vous avez la garantie d'être payé, même si le patient n'a pas mis à jour sa carte Vitale.

Deux cas de figure peuvent se présenter si la carte Vitale du patient n'a pas été mise à jour depuis plus de 12 mois :

  • Si vous utilisez un logiciel de facturation ne proposant pas le service ADRi (acquisition des droits intégrée) et non à jour de l'avenant TPG, la mention « La carte Vitale doit être mise à jour. Dans le cas contraire, l'application du tiers payant AMO générera un forçage transmis dans la FSE » apparaîtra au moment de pratiquer le tiers payant. Mais cette indication sera sans conséquence pour la garantie de paiement si vous pratiquez le tiers payant AMO avec les données lues sur la carte Vitale.
  • Si vous utilisez un logiciel de facturation proposant le service ADRi ou à jour de l'avenant TPG, aucun message n'apparaîtra. De plus, avec ADRi, la facturation est fiabilisée puisqu'elle intègre les droits figurant dans les bases de l'Assurance Maladie.

Pour bénéficier des dernières nouveautés en matière de simplification de la facturation (ADRi, suivi des factures tiers payant, avenant TPG...), pensez à mettre à jour votre logiciel métier ou contactez votre éditeur de logiciel métier.

Des délais de paiement rapides

Dans la continuité des engagements conventionnels et suite à la mise en place des précédents paliers du tiers payant généralisé, l'Assurance Maladie met en ligne chaque trimestre les délais de paiement dans le cadre du tiers payant.
Au cours des 5 derniers mois, le délai de paiement moyen était de 3 jours ouvrés et se situait dans la majorité des cas à 4 jours ouvrés.
Pour en savoir plus, consultez l'article Les délais de paiement des FSE en tiers payant.

Comment facturer le tiers payant ALD et maternité ?

Depuis le 1er juillet 2016, votre logiciel de facturation, s'il est à jour, positionne par défaut le tiers payant pour la part obligatoire :

  • pour les factures présentant des soins en rapport avec une ALD ;
  • pour les factures effectuées en nature d'assurance maternité.

Pour vous aider à facturer, consultez la vidéo Comment facturer le tiers payant ALD et maternité ? en ligne sur YouTube.

À noter : même si le tiers payant est positionné automatiquement, le logiciel vous laisse toujours la possibilité de le désactiver si vous le souhaitez.

Pour vous accompagner

Une équipe administrative dédiée répond à toutes vos questions et à toutes vos réclamations liées à la facturation en tiers payant, quels que soient le régime d'affiliation de votre patient et sa caisse de rattachement :

  • par e-mail, à tout moment : dentistes@cesi.ameli.fr
  • par téléphone : au 09 72 72 72 71 (service gratuit + prix appel) du lundi au vendredi de 8h à 17h, et jusqu'à 20h les mercredis et jeudis.

Le conseiller informatique service de votre caisse est également à votre disposition et, le cas échéant, vous contactera si vous rencontrez des difficultés de facturation.