Une convention qui réoriente la prise en charge et la rémunération des soins dentaires

26 juin 2018

La convention signée entre l'Union dentaire, la Confédération nationale des syndicats dentaires (CNSD) – qui représentent à eux deux 60 % des chirurgiens-dentistes – et l’Assurance Maladie marque un tournant dans la prise en charge des patients. Elle réoriente durablement et profondément le cadre économique d’exercice des chirurgiens-dentistes dans le sens d’une médecine bucco-dentaire davantage préventive et conservatrice en engageant un effort sans précédent de revalorisation des soins courants.

L’aboutissement des négociations entamées il y a 2 ans ouvre une nouvelle ère qui « réconcilie la vocation thérapeutique et la logique économique » de cette profession, comme l’a souligné Nicolas Revel, directeur général de l’Assurance Maladie. La convention 2019-2023 signée le 21 juin 2018 permet de favoriser l’accès aux soins dentaires, de réduire le reste à charge (RAC) des assurés afin d’apporter des réponses au renoncement aux soins (estimé à 17 % de la population), tout en assurant aux chirurgiens-dentistes un modèle économique leur permettant une progression globale de leur rémunération.

En 5 ans, l’assurance maladie obligatoire (AMO) et les complémentaires (AMC) consacreront 1,2 Md€ à la réforme. Au terme des 5 années de la convention, et après prise en compte des revalorisations tarifaires sur les soins conservateurs et de l’instauration concomitante du plafonnement des tarifs des prothèses, l’augmentation nette des honoraires des chirurgiens-dentistes sera de 287 M€.

La réforme bénéficie essentiellement à l’amélioration de l’accès aux soins des patients avec un investissement de près de 900 M€ via :

  • 417 M€ pour les revalorisations des soins conservateurs, de 40 à 60 % pour encourager ces traitements qui visent à conserver et soigner les dents ;
  • 374 M€ pour l’amélioration de la prise en charge des soins ;
  • 108 M€ pour le renforcement des actes de prévention notamment chez les enfants et les jeunes.

Revaloriser les tarifs des soins courants

Jusqu’en 2023, la convention prévoit donc une revalorisation très forte des tarifs des soins conservateurs à tarif opposable et la prise en charge d’actes nécessaires non pris en charge actuellement.

Exemples de soins Tarifs actuels Nouveaux tarifs % de hausse

Investissement
en M€ (AMO+AMC)

Restauration avec ancrage 79,53 € 100 € + 25,7 % 43
Restauration 2 faces 33,74 € 50 € + 48,2 % 136
Restauration 3 faces 40,97 € 65,50 € + 59,9 % 189
Inlay/Onlay 3 faces 40,97 € 100 €

+ 144,1 %

29
Coiffage pulpaire Non pris en charge 60 € / 15
Scellement de sillons (4 dents) 86,76 € 104,11 € + 20 % 3

Par ailleurs, une expérimentation de prise en charge globale de la prévention sera mise en place. Elle prévoit de créer un forfait de prévention couvrant plusieurs séances au cours desquelles le dentiste réaliserait des soins et prodiguerait des conseils et recommandations.

Réduire le reste à charge des assurés

L’accord vise également à rendre le prix des soins dentaires plus accessible au plus grand nombre, notamment quand il s’agit de prothèses. Des plafonds de prix opposables pour certains actes prothétiques réalisés aujourd’hui sont mis en place progressivement, intégrant toutes les techniques et les matériaux nécessaires à une prise en charge de qualité. Une large partie de ces actes sera remboursée intégralement, sans aucun reste à charge pour l’assuré dans le cadre du panier RAC 0.

Le champ des actes prothétiques plafonnés sera progressivement étendu, au fur et à mesure de l’application des revalorisations opérées sur les soins conservateurs, permettant ainsi aux chirurgiens-dentistes de réorienter leurs pratiques.

Mise en place de 3 paniers de soins

L’instauration de ces plafonds tarifaires s’appliquera sur un certain nombre d’actes (dit paniers) pour lesquels le reste à charge sera maîtrisé dès 2019.

Certains actes seront pris en charge à 100 % par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires dans le cadre de la mise en œuvre du reste à charge 0. Concrètement, tout patient nécessitant des soins prothétiques recevra de son chirurgien-dentiste plusieurs devis, selon 3 paniers de soins :

  • le panier dit « reste à charge 0 », concernant 45 % des actes prothétiques qui seront plafonnés et intégralement remboursés ;
  • le panier aux « tarifs maîtrisés », via des prix plafonnés, concernera 25 % des actes effectués aujourd’hui, sans obligation par les complémentaires d’une prise en charge intégrale ;
  • le panier aux « tarifs libres » qui permettra à l’assuré de choisir librement les techniques et les matériaux les plus sophistiqués (30 % des actes effectués aujourd’hui), sans plafonnement.

Ces tarifs maîtrisés auront l’intérêt de rendre les prix pratiqués plus homogènes et donc plus compréhensibles pour les assurés.

 

Répartition des soins effectués par paniers d’ici 5 ans, en nombre d’actes et en honoraires pour les chirurgiens-dentistes (sur la base des actes effectués en 2017)
  En volume d’actes En volume d’honoraires
Panier « reste à charge 0 » 45 % 35 %
Panier « tarifs maîtrisés » 25 % 34 %
Panier « tarifs libres » 30 % 31 %
Total

100 %

100 %

Source : Cnam ; données France entière, tous régimes 2017 en date de remboursement, y compris données estimées sur les couronnes transitoires.

Des tarifs variables selon le matériau et la dent concernée

Les tarifs proposés dans le panier de soins à RAC 0 ou dans le panier à tarifs maitrisés diffèreront selon la nature des matériaux utilisés et la localisation de la dent.

  Exemples de plafonds Prix actuels moyens
Acte

Panier RAC 0

1er avril 2019

1er janvier 2020

1er janvier 2021 1er janvier 2022 1er janvier 2023  
Couronne céramo-métallique (incisives, canines, 1ères prémolaires)   530 € 500 € 500 € 500 € 500 € 542 €
Couronne céramique monolithique en zircon (incisives, canines, prémolaires)   480 € 440 € 440 € 440 € 440 € Pas cotée
Bridge céramo-métallique   1 465 € 1 465 € 1 465 € 1 465 € 1 465 € 1 575 €
Prothèse amovible complète unimaxillaire à base résine   1 100 € 1 100 € 1 100 € 1 100 € 1 175 € 1 175 €
Prothèse amovible complète bi-maxillaire à base résine   Pas de plafond 2 300 € 2 300 € 2 300 € 2 192 € 2 192 €
Couronne métallique   290 €         327 €

 

  Exemples de plafond Prix actuels moyens
Acte Panier tarifs maîtrisés 1er avril 2019 1er janvier 2020 1er janvier 2021 1er janvier 2022 1er janvier 2023  
Couronne céramo-métallique (2es prémolaires)   Pas de plafond 550 € 550 € 550 € 550 € 542 €
Inlay - Onlay composite   Pas de plafond Pas de plafond 350 € 350 € 350 € Pas cotée

 

Le calendrier de mise en œuvre

Dès le 1er avril 2019, le plafonnement des couronnes va se mettre en place, constituant la première étape de cette évolution des tarifs, concomitante aux premières revalorisations des soins courants.

Le RAC 0 s’appliquera en deux temps : en janvier 2020 pour les couronnes et bridges (quel que soit le matériau) et en janvier 2021 pour les prothèses amovibles en résine.

Une clause de sauvegarde si les pratiques évoluent structurellement

La structure prise en compte dans le calcul des paniers est basée sur les constats des pratiques actuelles à savoir 45 % des actes dans le panier RAC 0, 25 % dans le panier à coûts maîtrisés et 30 % dans le panier à liberté tarifaire. La convention prévoit que si une déformation de cette structure générale était constatée, une clause de sauvegarde permettrait de rouvrir une négociation.

 

À noter

Si l’accord prévoit un effort financier pour mieux prendre en charge les soins des 7 millions d’assurés bénéficiant de la CMU-C et de l’ACS, ceux-ci bénéficient déjà de tarifs maitrisés depuis octobre 2017. De même, les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés pour ces patients.

Chiffres-clés des soins dentaires en France
  • 11 milliards de dépenses pour les soins dentaires en 2016.
  • Un taux de recours aux soins dentaires de 43 %, soit moins d’1 assuré sur 2.
  • Un reste à charge de 23 % sur les soins dentaires en général mais de plus de 40 % sur les actes prothétiques.
  • Un taux élevé de renoncement aux soins de 17 %.
Taux de recours aux chirurgiens-dentistes : la France loin derrière les meilleurs en Europe
 

Taux de recours aux chirurgiens-dentistes selon les pays

(% de personnes ayant consulté un dentiste au moins une fois dans l’année)

Danemark 85 %
Pays-Bas 80 %
Suède 72 %
Allemagne 71 %
Angleterre 71 %
France 43 %

 

Source : Council of European Chief Dental Officers, CECDO data sheet 2014.

Les origines de la négociation

La signature de cette nouvelle convention est le fruit de deux ans de travail pour les partenaires conventionnels. Le constat de départ était que le modèle économique retenu à la fin des années 70 avait atteint ses limites. Il reposait sur l’autorisation d’un espace de liberté tarifaire sur les actes dits « à entente directe » depuis 1978 en contrepartie d’une faible revalorisation des soins conservateurs. Progressivement, la part des actes prothétiques est devenue prépondérante dans les revenus des chirurgiens-dentistes (64 %) alors qu’ils ne représentent que 11 % du volume de leur activité. À l’inverse, le temps consacré à la prévention et aux soins n’a pas été suffisamment valorisé au regard de l’évolution des charges des cabinets dentaires et des technologies innovantes. On a donc observé une diminution de la part des soins dentaires pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (35 %), une hausse de la part prise en charge par les complémentaires (40 %) mais également un reste à charge pour l’assuré conséquent, puisqu’il se situe à 23 % au global sur le dentaire. Ce reste à charge observé se concentre sur les soins prothétiques (1) où il atteint 40 %, ce qui provoque par ailleurs un niveau important de renoncement aux soins : plus d’1 personne sur 6 (2), plus élevé que celui observé sur les lunettes où il est d’1 personne sur 10 (3).

(1) Baromètre de renoncement aux soins Odenore – chiffre de 2015.

(2) Selon l’enquête Irdes - ESPS – juin 2014 renoncements aux soins en 2012.

(3) http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dp_rac0-2.pdf.