Autorisation préalable et soins à l'étranger

27 mars 2017
Vous pouvez être amené à orienter votre patient vers des soins qui doivent être pratiqués à l'étranger. Les conditions et modalités de prise en charge varient en fonction de la nature des soins et/ou du pays où ils sont prodigués.

Soins dans un état de l'UE/EEE ou en Suisse

Les principes de la libre circulation des personnes et de la coopération en matière de soins de santé entre les États membres de l'UE/EEE et la Suisse garantissent la mobilité des patients. La coordination européenne des systèmes de sécurité sociale permet une prise en charge, sous certaines conditions, des soins reçus dans un autre État membre de l'UE/EEE ou en Suisse.

Liste des États membres de l'UE/EEE

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, France, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.

Ainsi, une autorisation préalable délivrée par la caisse d'assurance maladie de votre patient est nécessaire pour permettre la prise en charge des soins dans deux situations :

  • les soins envisagés appartenant à la catégorie des « soins programmés qualifiés de lourds » au regard du droit européen ;
  • les soins que la réglementation française soumet à la procédure de l'accord préalable, qu'ils soient dispensés en France ou dans un autre État de l'UE/EEE ou en Suisse (lire aussi Accord préalable  : mode d’emploi).

Les soins urgents que votre patient peut recevoir au cours d'un séjour temporaire dans un autre État membre de l'UE/EEE ou en Suisse sont couverts par la carte européenne d'assurance maladie (CEAM) et ne nécessitent pas d'autorisation.

En application de l'article R. 332-4 du Code de la Sécurité sociale, les soins programmés lourds sont les soins planifiés à l'avance qui constituent la raison principale du déplacement dans un autre État membre de l'UE/EEE ou en Suisse et qui répondent aux critères suivants :

  • nécessiter au moins une nuit d'hospitalisation dans un établissement de soins (soins hospitaliers, soins de suite et cures thermales avec hospitalisation) ;
  • ou nécessiter le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux figurant sur une liste établie par arrêté ministériel.

L'arrêté du 27 mai 2014 établit la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux :

  • Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l'article R. 6122-26 du Code de la santé publique (caméra à scintillation munie ou non de détecteur d'émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons ; appareil d'imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ; scanographe à utilisation médicale ; caisson hyperbare ; cyclotron à utilisation médicale) ;
  • Les interventions sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie.
  • Les interventions par voie endovasculaire en neurologie.
  • Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ou tout autre acte d'ophtalmologie pratiqué en secteur opératoire.
  • La libération du canal carpien et d'autres nerfs superficiels en ambulatoire ainsi que les autres interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire.
  • Le traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale.
  • Le traitement du cancer.
  • L'examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou identification d'une personne par empreintes génétiques à des fins médicales.
  • Les soins cliniques et biologiques d'assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal.

L'autorisation de prise en charge de ces soins est liée au respect des conditions suivantes :

  • La prise en charge des soins est prévue par la réglementation française.
  • Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France en temps opportun.
  • Les soins envisagés sont appropriés à l'état du patient.

Les demandes relatives aux soins innovants dont la prise en charge n'est pas encore prévue par la réglementation française font l'objet d'une instruction spécifique avec avis du Médecin conseil national.

Votre rôle

Si les soins nécessités par l'état de votre patient répondent à ces critères, vous aurez à établir un certificat médical détaillé, précisant :

  • la pathologie ;
  • les soins qui doivent être pratiqués et les raisons médicales pour lesquelles leur réalisation à l'étranger s'avère nécessaire ;
  • le pays ;
  • et la structure dans laquelle les soins seront réalisés ainsi que les dates de début et de fin de la période de soins.

Votre patient adressera une demande de prise en charge de soins hors de France accompagnée de votre certificat au médecin-conseil du service médical de sa CPAM.

Un accord ou un refus de prise en charge lui sera notifié dans un délai de 14 jours à compter de la réception de sa demande.

Une absence de réponse dans ce délai vaut accord.

Ledit accord permet la délivrance par la CPAM d'un formulaire européen S2 « Droits aux soins programmés » sur lequel sont mentionnés les soins remboursables, le pays et l'établissement ou la structure où les soins seront pratiqués ainsi que la durée du traitement (date de début - date de fin de prise en charge).

Votre patient présentera ce formulaire au prestataire de soins dans le pays de séjour.

Ce formulaire ne dispense pas toujours le patient de l'avance des frais de soins.

Si, dans le pays concerné, les patients payent les soins et se font ensuite rembourser par leur organisme d'assurance maladie, le patient devra aussi payer les frais de soins.

Dans ce cas, le patient peut demander le remboursement à l'organisme d'assurance maladie compétent du pays dans lequel il est soigné. Il rembourse alors le patient directement, au même taux que les résidents locaux.

Le patient peut aussi demander le remboursement à son organisme d'assurance maladie une fois rentré en France.

À noter : si vous prescrivez des soins lourds à un frontalier de la Suisse, votre patient bénéficie de conditions particulières de remboursement lorsque ces soins sont réalisés en Suisse. Elles sont décrites dans l’espace Assurés du site ameli.

Si le projet thérapeutique ne comprend pas de soins programmés au sens du droit européen, mais un ou plusieurs actes de la CCAM ou traitements médicaux relevant de la procédure française de l’accord préalable, cette obligation d’accord préalable s'impose même si les soins ne sont pas effectués sur le territoire français. Vous aurez à compléter le formulaire d'accord préalable correspondant à la situation.

Soins dans un état hors UE/EEE/Suisse

Les soins programmés dans un État hors UE/EEE/Suisse peuvent être remboursés à titre exceptionnel et après accord du service médical de l'Assurance Maladie.

L'absence de réponse de l'Assurance Maladie dans les deux mois de la demande vaut refus.

Le patient doit établir qu'il ne peut pas recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état de santé, et vous pourrez alors être amené à justifier cette situation sur le plan médical au moyen d'un certificat détaillé. Ces décisions de prise en charge sont liées, le plus souvent, à des situations médicales particulières, avec des implications financières importantes.