Accord préalable et hypocholestérolémiants

20 mars 2017
Par décision du 24 juin 2014, le collège des directeurs de l'Union des caisses d'assurance maladie (Uncam) a subordonné la prise en charge de certains médicaments hypocholestérolémiants à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie.

Quels sont les médicaments concernés ?

Dans le cadre d'actions visant à promouvoir le bon usage du médicament, la prise en charge de la rosuvastatine (CRESTOR®) et de l'ézétimibe seul (EZETROL®) ou en association fixe avec la simvastatine (INEGY®) est soumise à l'accord préalable du service médical de l'Assurance Maladie qui vérifie le respect des AMM et des recommandations en vigueur.

Parmi l'ensemble des hypolipémiants destinés à traiter l'excès de cholestérol dans le sang, seuls la rosuvastatine et l'ézétimibe sont donc concernés.

Pour simplifier la lecture des recommandations en vigueur applicables à chacun des médicaments, des arbres décisionnels - annexés aux décisions Uncam du 24 juin 2014 - retracent les cas dans lesquels la prescription des molécules visées fera l'objet d'un accord ou d'un refus de prise en charge.

Avant d'initier un traitement d'un des trois médicaments concernés, vous pouvez consulter les arbres décisionnels dans l'article Hypocholestérolémiants.

A partir de quand l’accord préalable est-il obligatoire ?

La demande d'accord préalable est obligatoire pour tous les traitements initiés à compter du 1er novembre 2014.

Par conséquent, les patients qui ont déjà bénéficié de rosuvastatine ou d'ézétimibe au cours des six mois précédant cette date ne sont pas concernés par la demande. Vous pouvez poursuivre leur traitement sans établir de demande d'accord préalable.

La demande d’accord préalable en pratique

Il vous appartient d'établir la demande d'accord préalable lors de l'instauration du traitement sous rosuvastatine ou ézétimibe.

Pour cela, vous pouvez établir la demande d'accord préalable en ligne sur Espace pro ou sur le formulaire Demande d'accord préalable - médicaments hypocholestérolémiants (PDF, 141.44 Ko) (n° 730.Cnamts).

Suivez les étapes suivantes :

  1. Depuis le portail Espace pro et après vous être identifié avec votre carte CPS, procédez à la lecture de la carte Vitale de votre patient.
  2. Pour accéder au téléservice, cliquez sur la bannière « Demande d'accord préalable médicaments ».
  3. Choisissez le médicament concerné et complétez le formulaire en ligne.
  4. Vous obtenez ainsi un avis immédiat sur la demande d'accord préalable réalisée. Informez alors votre patient sur l'avis rendu.
  5. Remplissez votre ordonnance :
    • en cas d'accord de prise en charge, établissez votre prescription normalement, sur une ordonnance habituelle ;
    • en cas de refus et si vous souhaitez maintenir la prescription de la molécule visée par la demande d'accord préalable, précisez sur l'ordonnance la mention « Non remboursable ». À noter que pour chaque avis défavorable, votre patient recevra un courrier de notification de refus de prise en charge de sa caisse d'assurance maladie.

Suivez les étapes suivantes :

  1. Après avoir complété l'ensemble du formulaire, adressez les volets 1 et 2 au service médical de la caisse d'assurance maladie du patient.
  2. Remettez le volet 3 au patient. Ce volet vaut prescription.

Si la caisse d'assurance maladie n'a pas répondu dans les 15 jours suivant la réception de la demande d'accord préalable (ce qui vaut accord de prise en charge), votre patient peut se rendre, muni du volet 3 du formulaire, à la pharmacie pour la délivrance de son médicament qui sera pris en charge dans les conditions habituelles.

À noter que ce formulaire est disponible auprès de votre caisse d'assurance maladie.

L’avis en cas de refus

En cas de refus, l'avis rendu est toujours porté à votre connaissance :

  • soit via le téléservice en ligne sur Espace pro au moment de la demande d'accord préalable ;
  • soit par un courrier ultérieur lorsque la demande d'accord préalable a été établie via le formulaire.

Vous gardez toute la liberté de prescrire la molécule choisie dans le traitement de votre patient.

Si vous souhaitez maintenir la prescription du médicament visé par la demande d'accord préalable, vous devrez en revanche préciser la mention « Non remboursable » sur la prescription initiale et les prescriptions ultérieures de ce médicament.

À noter que l'avis rendu vaut pour l'intégralité du traitement. Par conséquent, en cas de refus, ni la prescription initiale du médicament ayant fait l'objet de la demande d'accord préalable, ni les prescriptions ultérieures de ce médicament ne feront l'objet d'un remboursement par l'Assurance Maladie.

Tout changement dans l'état de votre patient peut, bien évidemment, légitimer une nouvelle demande d'accord préalable.