« L’ANSM et la Cnam partagent l'objectif de faire progresser le bon usage du médicament »

31 mai 2018

Informer les médecins sur 5 associations contre-indiquées de médicaments et les appeler à être vigilants sur leurs prescriptions afin d’éviter des accidents iatrogènes potentiellement graves : tel est l’objectif du courrier personnalisé que recevront dans les prochaines semaines environ 5 800 médecins, très majoritairement des généralistes. Une action élaborée conjointement par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et la Caisse nationale de l’Assurance Maladie (Cnam). Christelle Ratignier-Carbonneil, directrice générale adjointe de l’ANSM, chargée des opérations, en présente l’esprit.

Pourquoi cette action conjointe d’accompagnement des prescripteurs ?

Dr Christelle Ratignier-Carbonneil. L’ANSM et l’Assurance Maladie partagent une communauté de vue et le même objectif : faire progresser le bon usage du médicament. Dans cette optique, chacune est intervenue dans le respect de ses missions et de ses compétences. L’une des missions de l’ANSM est d’expertiser l’ensemble des interactions médicamenteuses. L’agence diffuse d’ailleurs un thesaurus, qui est le référentiel listant notamment les associations contre-indiquées ou déconseillées entre les différentes spécialités médicales. Mais il est logique, opportun et précieux de pouvoir mesurer ce qui se passe « dans la vraie vie », c’est-à-dire au niveau des prescriptions et des dispensations. L’Assurance Maladie, grâce aux données de remboursement, peut identifier les associations contre-indiquées figurant sur les ordonnances et atteindre les prescripteurs de façon ciblée. S’adresser individuellement, de façon précise et incarnée, aux professionnels de santé, à partir de données personnalisées, donne une force beaucoup plus importante à l’information qu’un simple courrier générique.

Comment ont été sélectionnées les associations contre-indiquées qui figurent sur le courrier ?

Dr Christelle Ratignier-Carbonneil. Nous sommes évidemment conscients qu’il est difficile de mémoriser l’intégralité du thésaurus et la liste exhaustive des associations contre-indiquées. C’est pourquoi il est important d’illustrer cette thématique avec un certain nombre d’associations emblématiques et de mettre en évidence leur dangerosité. Sur le nombre des associations contre-indiquées retrouvées par la Caisse nationale de l’Assurance Maladie, l’enjeu pour l’ANSM a été de cibler celles qui répondent à 3 critères : la gravité du risque qu’elles font courir au patient, leur fréquence de prescription et la durée pendant laquelle on les retrouve pour chaque patient. Nous en avons identifié 5 (voir encadré).

Qu’attendez-vous de cette action ?

Dr Christelle Ratignier-Carbonneil. Il s’agit d’un dispositif d’accompagnement des médecins dans leur pratique quotidienne de la prescription, qui vise à les sensibiliser à l’utilisation des médicaments et aux risques iatrogéniques encourus... Il les met en alerte sur cette thématique des contre-indications et sur la nécessité de se poser systématiquement la question du rapport entre les bénéfices et les risques de la prescription d’un médicament pour un patient donné, en examinant notamment l’ensemble de la prescription. L’objectif, au final, est d’améliorer la prise en charge des patients.

5 associations contre-indiquées de médicaments

 

Dans le cadre des actions menées par la Cnam pour lutter contre la iatrogénie médicamenteuse, une première étude a été réalisée en 2014, à partir des données de remboursement, sur la fréquence des associations contre-indiquées. Parmi les 32 millions d'ordonnances délivrées et remboursées, environ 135 000 prescriptions correspondant à 236 associations contre-indiquées avaient été repérées sur une période de 3 mois. Compte tenu du nombre d’associations contre-indiquées relevées, les résultats de cette étude ont été partagés et analysés avec l’ANSM. Cette dernière en a finalement retenu 5, identifiées comme étant les plus les plus graves et les plus fréquemment rencontrées en médecine générale.

Ces 5 associations sont les suivantes :

  • colchicine + macrolides ou pristinamycine
    • risque : augmentation des effets indésirables de la colchicine aux conséquences potentiellement fatales)
  • antivitamines K + miconazole (toutes formes)
    • risque : hémorragies imprévisibles, éventuellement graves
  • azathioprine + allopurinol ou febuxostat
    • risque : insuffisance médullaire éventuellement grave
  • méthotrexate + aspirine doses anti-inflammatoires
    • risque : majoration de la toxicité notamment hématologique du méthotrexate utilisé à des doses supérieures à 20 mg/semaine (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires)
  • dompéridone + torsadogènes (amiodarone, sotalol, cyamémazine et hydroxyzine)
    • risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes).
Un courrier d’information avec une annexe personnalisée

 

Environ 5 800 médecins – dont 95 % de généralistes –, identifiés par la Cnam à partir des données du Sniiram (1) portant sur le dernier trimestre 2017, recevront dans les prochaines semaines un courrier les informant des ordonnances à risque iatrogénique qu’ils ont récemment établies.

Le courrier, signé par le médecin conseil chef de l’échelon local du service médical, présente d’abord la démarche et les 5 associations contre-indiquées retenues dans ce cadre. Il invite le médecin à :

  • être vigilant sur les prescriptions à venir afin d’éviter des accidents iatrogènes potentiellement graves pour son patient et si besoin revoir les ordonnances en cours ;
  • utiliser un logiciel métier avec logiciel d’aide à la prescription (LAP) qui est une aide pour identifier des associations contre-indiquées au moment de l’établissement de l’ordonnance et facilite le suivi des patients et leur prise en charge coordonnée ;
  • contacter un médecin conseil si nécessaire.

Il s’accompagne d’une annexe personnalisée présentant – sans lister les patients – le nombre de prescriptions dont le médecin destinataire est à l’origine. Cette annexe, validée par l’ANSM, indique en outre les risques inhérents à ces associations.

 

(1) Système national d’information interrégimes de l’Assurance Maladie