Le traitement de l'infection par le VIH est discuté puis mis en place par l'équipe médicale spécialisée hospitalière et le médecin traitant après réalisation d'un bilan initial.

L’initiation rapide d’un traitement antirétroviral a pour objectif de réduire le risque de survenue de maladies liées au VIH, de prévenir la transmission du VIH et de maintenir la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH.

Le traitement vise à réduire au maximum la multiplication du virus dans l'organisme, c'est-à-dire obtenir un nombre de virus dans le sang ou charge virale indétectable (c'est-à-dire inférieure au seuil de détection du laboratoire) et un taux de lymphocytes T CD4 supérieur à 500/mm3 de sang. C’est l'absence d’activité du virus qui permet au système immunitaire de se reconstruire.

À noter par ailleurs qu’en cas de prise de risque récente de contamination par le VIH, il existe un traitement post-exposition (TPE) à prendre dans les 48 heures.

Les antirétroviraux

Les traitements utilisés s'attaquent directement au virus : il s'agit des antirétroviraux. Ces médicaments empêchent le virus de se multiplier, mais ne permettent pas de le déloger de toutes les cellules de l'organisme, ni de le détruire. En effet, le VIH persiste dans l'organisme en étant intégré dans l'ADN de certaines cellules. Le virus reste sous forme latente puis peut se mettre à proliférer à nouveau lors d'une interruption du traitement par exemple.

Le traitement associe plusieurs antirétroviraux (habituellement deux voire trois) pour être certain de bloquer la multiplication du virus et éviter l’apparition de résistances. Il s'agit de la multithérapie. Le but est de rendre la charge virale VIH indétectable ou à moins de 20 ou 40 virus par millilitres de sang.

Un traitement antirétroviral mis en route dès le diagnostic VIH fait

Mise en route précoce du traitement antiviral

La mise sous traitement est recommandée pour toutes les personnes porteuses du VIH quel que soit le nombre de lymphocytes CD4 (même si le taux est supérieur à 500/mm3). L'infection est d'autant mieux contrôlée que le traitement est commencé le plus tôt possible après la contamination. 

Le traitement initial est une combinaison de deux ou trois antirétroviraux (bithérapie ou trithérapie) pour VIH-1, trois antirétroviraux pour VIH-2. Le choix d’une association fixe à comprimé unique quotidien est privilégié. 

Le premier traitement antirétroviral doit permettre d’obtenir un contrôle de la réplication virale en 6 mois maximum (sauf en cas de charge virale initiale élevée où le délai peut être plus long).

Traitement mis en route tardivement

La mise en route du traitement à un stade tardif, alors que le système immunitaire est déjà défaillant (taux de CD4 inférieur à 250/mm3), ne permet pas toujours de restaurer les défenses immunitaires. L'objectif de restaurer un taux de lymphocytes T CD4 au dessus de 500 par mm3 de sang est difficile à atteindre et la prise en charge médicale est plus compliquée en raison de l'apparition d'infections opportunistes (infections par des microbes inoffensifs chez des personne non porteuses du VIH qui ont un système immunitaire fonctionnel) ou d'autres complications.

Adaptation du traitement antiviral

Un allègement du traitement est souvent envisagé en cas de succès virologique (charge virale indétectable et remontée des lymphocytes T CD4). Cet allègement consiste :

• à prendre un seul comprimé par jour en bithérapie ;
• ou à suivre une trithérapie, 4 à 5 jours par semaine ;
• ou à prendre une bithérapie en traitement injectable à libération prolongée (deux injections à un mois d'intervalle puis une injection tous les 2 mois). Ce traitement libère de la prise régulière de comprimés.

En cas de réponse insuffisante au premier traitement, les causes en sont analysées et le traitement est modifié.

Ces traitements sont à prendre à vie, sans interruption, et nécessitent une surveillance clinique et biologique régulière.

Dans les premières semaines du traitement, des effets secondaires peuvent apparaître. Il s'agit de :

• manifestations allergiques (en particulier éruptions cutanées) ;
• signes généraux (fatigue, mal de tête, perte d’appétit) ;
• troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) ;
• hépatite médicamenteuse.

Ils justifient un suivi régulier et rapproché par le médecin traitant ou le médecin spécialiste.

Il existe plusieurs types de complications.

L'augmentation du risque cardio-vasculaire et les anomalies du métabolisme des graisses et du sucre

Même si tous les mécanismes ne sont pas encore bien compris, il apparaît que l'infection par le VIH, d'une part, et le traitement antirétroviral, d'autre part, augmentent le risque cardiovasculaire de la personne atteinte, en particulier le risque d'infarctus du myocarde.

Il est donc nécessaire de réduire l'exposition aux facteurs de risque en :

• arrêtant de fumer ;
• adoptant des mesures hygiéno-diététiques pour lutter contre une prise de poids excessive ;
• prenant des médicaments diminuant les graisses dans le sang ;
• prenant des médicaments contre le diabète, l'hypertension artérielle si besoin.

Et en suivant quelques conseils pour :

• diminuer son risque cardiovasculaire ;
• être actif afin de préserver sa santé et se sentir mieux ;
• et rester en forme avec une bonne alimentation.

La toxicité hépatique, rénale et osseuse des antirétroviraux

L'atteinte hépatique se manifeste le plus souvent par une augmentation des enzymes hépatiques (transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines). Elle est plus importante en cas de consommation d'alcool.

Une atteinte de la fonction rénale est possible lors de l'utilisation de certains types d'antirétroviraux. Généralement, la fonction rénale redevient normale quand le médecin arrête le médicament incriminé et le remplace par un autre antirétroviral.

La survenue d'une ostéoporose est plus fréquente.

Des troubles psychiques plus fréquents

Vertiges, rêves anormaux, insomnies, anxiété, dépression, idées suicidaires ont été observés lors de la prise de certains antirétroviraux.

Les interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux

Plusieurs antirétroviraux sont source d'interactions médicamenteuses (certains antibiotiques comme la rifampicine, les contraceptifs œstroprogestatifs, inhibiteurs de la pompe à protons utilisés par exemple en cas de reflux gastro-œsophagien, d'ulcère gastroduodénal, etc.)