Le traitement de l'infection par le VIH
La multithérapie par antirétroviraux, au cœur du traitement du VIH
Le traitement de l'infection par le VIH est discuté puis mis en place par l'équipe médicale spécialisée hospitalière et le médecin traitant.
Le but du traitement est de réduire au maximum la multiplication du virus dans l'organisme, c'est-à-dire obtenir un nombre de virus dans le sang ou charge virale "indétectable" (c'est-à-dire inférieure au seuil de détection du laboratoire) et un taux de T CD4 supérieur à 500/mm3 de sang. C’est l'absence d’activité du virus qui permet au de se reconstruire.
À noter par ailleurs qu’en cas de prise de risque récente de contamination par le VIH, il existe un traitement post-exposition (TPE) à prendre dans les 48 heures.
Les antirétroviraux
Les traitements utilisés s'attaquent directement au virus : il s'agit des antirétroviraux. Ces médicaments empêchent le virus de se multiplier, mais ne permettent pas de le déloger de toutes les cellules de l'organisme, ni de le détruire. En effet, le VIH persiste dans l'organisme en étant intégré dans l'ADN de certaines cellules. Le virus reste sous forme latente puis peut se mettre à proliférer à nouveau lors d'une interruption du traitement par exemple.
Le traitement associe plusieurs antirétroviraux (habituellement trois, mais cela peut aller jusqu’à quatre) pour être certain de bloquer la multiplication du virus et éviter l’apparition de résistances. Il s'agit de la multithérapie (en général trithérapie ou quadrithérapie si le traitement comprend 4 médicaments). Le but est de rendre la charge virale VIH "indétectable" ou à moins de 20 ou 40 virus par millilitres de sang.
Un traitement antirétroviral mis en route dès le diagnostic VIH fait
La mise sous traitement est recommandée pour toutes les personnes porteuses du VIH quel que soit le nombre de CD4 (même si le taux est supérieur à 500/mm3). L'infection est d'autant mieux contrôlée que le traitement est commencé le plus tôt possible après la contamination.
La mise en route du traitement à un stade tardif, alors que le est déjà défaillant (taux de CD4 inférieur à 250/mm3), ne permet pas toujours de restaurer les défenses immunitaires. L'objectif de restaurer un taux de T CD4 au dessus de 500 par mm3 de sang est difficile à atteindre et la prise en charge médicale est plus compliquée en raison de l'apparition d'infections opportunistes (infections par des microbes inoffensifs chez des personne non porteuses du VIH qui ont un fonctionnel) ou d'autres complications.
Ces traitements sont à prendre à vie, sans interruption, et nécessitent une surveillance clinique et biologique régulière.
Les vaccinations chez les personnes vivant avec le VIH
Des recommandations vaccinales spécifiques existent :
- les vaccinations contre le pneumocoque, le méningocoque, l'hépatite A et l'hépatite B (en l'absence d'immunisation), le papillomavirus, la grippe et le Covid-19 sont recommandées, ainsi que les rappels nécessaires pour diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche ;
- les vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune) ne sont envisageables que lorsque le taux de CD4 est supérieur à 200/mm3 ;
- le vaccin anti-tuberculeux est contre-indiqué.
Les effets indésirables précoces du traitement du VIH
Dans les premières semaines du traitement, des effets secondaires peuvent apparaître. Il s'agit de :
- manifestations allergiques (en particulier éruptions cutanées) ;
- signes généraux (fatigue, mal de tête, perte d’appétit) ;
- troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) ;
- hépatite médicamenteuse.
Ils justifient un suivi régulier et rapproché par le médecin traitant ou le médecin spécialiste.
Les complications du traitement du VIH au long cours
Il existe plusieurs types de complications.
Les anomalies de la répartition des graisses sous antirétroviraux
Certaines combinaisons d'antirétroviraux peuvent provoquer, après plusieurs mois ou plusieurs années de traitement, des troubles de la répartition des graisses (ou lipodystrophie). Ces troubles peuvent apparaître sous forme :
- d'une lipoatrophie (joues creuses, veines saillantes) ;
- ou d'une lipohypertrophie (surcharge de graisses au niveau du tronc et de l').
Ces effets indésirables peuvent amener les médecins et la personne atteinte à discuter des modifications du traitement antirétroviral et/ou des interventions réparatrices :
- chirurgie avec autogreffe de tissu adipeux (lipostructure) ;
- techniques médicales avec des produits de comblement.
L'augmentation du risque cardio-vasculaire et les anomalies du métabolisme des graisses et du sucre
Même si tous les mécanismes ne sont pas encore bien compris, il apparaît que l'infection par le VIH, d'une part, et le traitement antirétroviral, d'autre part, augmentent le risque cardiovasculaire de la personne atteinte, en particulier le risque d'infarctus du myocarde.
Il est donc nécessaire de réduire l'exposition aux facteurs de risque en :
- arrêtant de fumer ;
- adoptant des mesures hygiéno-diététiques ;
- prenant des médicaments diminuant les graisses dans le sang ;
- prenant des médicaments contre le diabète, l'hypertension artérielle si besoin.
Et en suivant quelques conseils pour :
- diminuer son risque cardiovasculaire ;
- être actif afin de préserver sa santé et se sentir mieux ;
- et rester en forme avec une bonne alimentation.
La toxicité hépatique, rénale et osseuse des antirétroviraux
L'atteinte hépatique se manifeste le plus souvent par une augmentation des enzymes hépatiques (, gamma GT, phosphatases alcalines). Elle est plus importante en cas de consommation d'alcool.
Une atteinte de la fonction rénale est possible lors de l'utilisation de certains types d'antirétroviraux. Généralement, la fonction rénale redevient normale quand le médecin arrête le médicament incriminé et le remplace par un autre antirétroviral.
La survenue d'une ostéoporose est plus fréquente.
Les interactions médicamenteuses avec les antirétroviraux
Plusieurs antirétroviraux sont source d'interactions médicamenteuses (certains antibiotiques comme la rifampicine, les contraceptifs œstroprogestatifs, inhibiteurs de la pompe à protons utilisés par exemple en cas de reflux gastro-œsophagien, d'ulcère gastroduodénal, etc.)
L’infection par le VIH, une ALD
L’infection par le VIH est reconnue « affection de longue durée »(ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette maladie sont alors pris en charge à 100 % (dans la limite des tarifs de l’Assurance Maladie). Parlez-en à votre médecin traitant.
- Collège des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales. Infection à VIH. ECN Pilly 2020. Édition Alinéa Plus
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