Déroulement de la consultation et traitement des varices

25 juin 2018
Votre médecin traitant coordonne votre bilan pour varices des membres inférieurs et la prise en charge avec les autres professionnels de santé : phlébologue, radiologue, chirurgien vasculaire… Le traitement est souvent conservateur, mais une destruction de la veine malade est parfois nécessaire.

La consultation pour varices des jambes

Le médecin évalue l'importance de la maladie veineuse lors de l'examen clinique du patient en position debout puis couchée.

Un veineux confirme le diagnostic, mesure l’étendue de la maladie et permet d’envisager le traitement adapté à chaque situation.

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Les traitements conservateurs des varices des jambes

Il s'agit du de l'insuffisance veineuse chronique.

La compression médicale ou contention élastique

La contention élastique réduit la dilatation des veines et augmente la vitesse d'écoulement du sang veineux. Elle diminue le volume du membre avec un effet anti œdème. Elle améliore l'efficacité de la pompe musculaire du mollet lors de la marche.

La contention est indiquée dès l'apparition des premiers symptômes de varices. Le médecin prescrit la contention la plus adaptée à la situation du patient (type, hauteur, durée). Elle peut prendre la forme de bandes, de chaussettes, de bas ou de collants de compression. Les forces de compression sont variables. Ainsi, la contention doit être adaptée selon la localisation et l'importance des varices.Son efficacité nécessite un port régulier de la contention.

Sous certaines conditions, elle est prise en charge par l'Assurance maladie, selon un tarif de référence.

La contention est contre-indiquée dans certaines atteintes des artères des jambes (artérite des membres inférieurs). Ce traitement est le seul possible en cas de varices survenant lors de la grossesse.

Les médicaments : veinotoniques et antalgiques

  • Si aucune étude n'a fait la preuve de leur efficacité sur le développement de la maladie veineuse, les veinotoniques peuvent être utiles pour améliorer les symptômes. Ils sont prescrits par cure de trois mois et peuvent être renouvelés en cas de réapparition des signes.Ils ne peuvent pas remplacer les conseils d'hygiène de vie, ni la contention qui est le de référence des varices. Les veinotoniques ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.
  • Des médicaments sont parfois nécessaires pour calmer la douleur (paracétamol par exemple). Ils sont surtout utilisés lors de complications comme l'ulcère de jambe.

Les méthodes de destruction des veines

Il en existe plusieurs.

La sclérose des varices

Il s'agit de l'injection d'un produit sclérosant (produit liquide ou mousse sclérosante), avec ou sans guidage échographique, en différents sites de la varice. Cette technique, pratiquée au cabinet médical, a prouvé son efficacité dans les dilatations de petit diamètre et permet de stabiliser la maladie veineuse superficielle.
Il existe certaines contre-indications (état de la personne, importance de la maladie veineuse, allergie...)

Le traitement endovasculaire des varices

Son but est d'obtenir l'occlusion de la veine variqueuse par l'application dans la lumière de la veine d'une énergie convertie en chaleur.

Deux techniques permettent de produire cette énergie :

  • la ,
  • et le .

Ces actes sont pratiqués en secteur opératoire et nécessitent un abord veineux à travers la peau ainsi qu'un guidage par échographie.

Des complications mineures, peu fréquentes peuvent survenir : hématome, veineuse superficielle, brûlures dermiques, pigmentations cutanées, douleurs.

Après un traitement par , la reprise de la marche est conseillée dans les heures qui suivent l'occlusion.

Un arrêt de travail est nécessaire et la reprise des activités professionnelles est en général possible dès le quatrième jour en cas de travail sédentaire et dès le huitième jour si le travail est physique avec port de lourdes charges.

Le traitement chirurgical des varices

Les techniques opératoires

L'intervention chirurgicale pour varices consiste à ôter les veines superficielles malades en préservant les veines saines. Le retour du sang se fait alors par les veines profondes. Les techniques chirurgicales sont :

  • la ligature puis l'exérèse de la jonction (crosse) de la grande saphène (crossectomie),
  • l'éveinage ou "stripping"(la veine anormale est sectionnée à ses deux extrémités puis est enlevée grâce à un "stripper" introduit dans la lumière de la veine),
  • et des gestes associés : la phlébectomie (résection chirurgicale d'un segment de veine variqueuse) ou la ligature de veines perforantes.

L’intervention est réalisable en structure de chirurgie ambulatoire (le malade est admis le matin dans l'établissement chirurgical, est opéré dans la journée et sort le soir même de l'intervention).

Les suites opératoires sont habituellement simples, nécessitant quelques médicaments contre la douleur, une contention post opératoire de courte durée et une prévention du risque de veineuse. Certaines complications peuvent se rencontrer, comme des hématomes, fréquents et disparaissant progressivement et, plus rarement, malgré les précautions prises, des infections voire des phlébites.

Les récidives, assez fréquentes, nécessitent de simples gestes complémentaires (sclérose, par exemple) et le respect des règles de prévention courantes.

La reprise des activités et du travail

Après l’intervention, la marche est fortement recommandée. Au contraire, les positions assise ou debout prolongées doivent être évitées. Les activités sportives sont reprises de façon adaptée et progressive, selon les conseils et délais fixés par le médecin.

Un arrêt de travail après l'intervention chirurgicale est prescrit. Sa durée est adaptée à chaque situation : profession, âge, sévérité des symptômes, survenue d'éventuelles complications, état de santé général. Elle varie en général de 10 jours pour un travail sédentaire, à trois semaines pour un travail physique lourd.
Une visite de préreprise auprès du médecin du travail est possible.
Lors du retour en entreprise, si l'arrêt de travail est supérieur à trente jours, une visite de reprise auprès du médecin du travail est obligatoire dans un délai de huit jours.
Si la profession nécessite de travailler assis ou debout de manière prolongée, ou encore nécessite le port de charges, la possibilité pour l'entreprise d’adapter ou de modifier le poste de travail peut être étudiée avec le médecin du travail.

Sources
  • Collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV). Insuffisance veineuse chronique – Varices. Site internet : CEMV. Paris ; 2015 [consulté le 11 octobre 2017]
  • Haute Autorité de santé (HAS). La compression médicale dans les affections veineuses chroniques. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2010 [consulté le 11 octobre 2017]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Occlusion de grande saphène par radiofréquence par voie veineuse transcutanée. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2013 [consulté le 11 octobre 2017]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Occlusion de veine saphène par laser par voie veineuse transcutanée. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2016 [consulté le 11 octobre 2017]
  • Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Arrêt de travail. Varices des membres inférieurs après avis de la Haute Autorité de santé. Site internet : ameli.fr. Paris ; 2014 [consulté le 11 octobre 2017]
  • Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Médicaments veinotoniques. Site internet : ANSM. Saint-Denis La Plaine (France) ; 2017 [consulté le 11 octobre 2017]
  • Perrin M, Maleti O, Lugli M. Traitement endovasculaire des varices des membres inférieurs. Techniques et résultats. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 2016;12(1):1-26 [Article 43-161-C]
  • Chambon J P. Chirurgie des varices. EMC - Angéiologie 2015;10(1):1-9 [Article 19-4030]