Les symptômes, le diagnostic et l'évolution de la tuberculose

30 septembre 2021
La primo-infection tuberculeuse et la tuberculose latente sont asymptomatiques. Si la tuberculose évolue, divers symptômes, notamment respiratoires apparaissent. Plusieurs examens sont nécessaires pour faire le diagnostic. Le bilan diffère selon le profil du patient et l'organe atteint par la tuberculose.

Les symptômes de la tuberculose

Après la pénétration du bacille de Koch dans l'organisme, la période d' , sans symptômes, est de 1 à 3 mois.

Après l' , la primo-infection tuberculeuse passe le plus souvent inaperçue ou se manifeste parfois par un peu de fièvre et une fatigue passagère.

Ensuite, le bacille de Koch est présent dans l’organisme pendant plusieurs mois, voire plusieurs années sans manifestation. C'est la tuberculose latente. Il n'y a pas de symptômes.

Puis, si le bacille se multiplie, la tuberculose se déclare : c'est la tuberculose maladie. Différents symptômes apparaissent alors plus ou moins associés entre eux. Leur persistance pendant plus de 3 semaines doit alerter.

La tuberculose pulmonaire est la plus fréquente et se manifeste par :

  • une fièvre traînante, avec souvent des sueurs nocturnes ;
  • une toux chronique avec des crachats épais, comportant parfois quelques filets de sang ;
  • un essoufflement ;
  • des douleurs dans la poitrine ;
  • un état de fatigue ;
  • une perte d’appétit, un amaigrissement.

Dans les formes extra-pulmonaires de la tuberculose, les symptômes varient selon les organes atteints :

  • douleurs dans l'abdomen,
  • douleurs dans les articulations ou dans le dos ;
  • maux de tête ;
  • présence de gros ganglions souvent au niveau du cou ;
  • fièvre traînante, avec souvent des sueurs nocturnes ;
  • fatigue ;
  • perte d’appétit, un amaigrissement...

Le diagnostic de la tuberculose

Les examens permettant de rechercher une tuberculose

Le médecin traitant s'entretient avec le patient et réalise un examen clinique. Un bilan est ensuite effectué, en collaboration avec des médecins spécialistes (pneumologue, infectiologue, radiologue, etc.) Le choix des examens est guidé par les symptômes et l'examen du patient.

Une radiographie des poumons

Elle est systématique et permet de rechercher d’éventuelles lésions tuberculeuses, qui se situent habituellement au sommet d’un poumon, la présence de ganglions dans le médiastin ou d'un pleural (dans la ).

Une (IDR) à la tuberculine

C’est un test qui permet de savoir si le patient a déjà été en contact avec le bacille de Koch. L'IDR à la tuberculine est utilisée pour le diagnostic de primo-infection tuberculeuse ou de tuberculose latente.

Pour le réaliser, on injecte sous la peau, au niveau de l’avant-bras, une goutte de tuberculine. Ce liquide contient l’antigène du bacille. La lecture du test se fait 72 heures après l’injection.

L’intradermoréaction (IDR) est dite positive si une rougeur et une induration de la peau apparaissent. Une réaction positive peut être observée soit chez une personne vaccinée, soit chez une personne atteinte de tuberculose.

Pour interpréter la réaction au test, le médecin mesure la taille de l’induration et analyse ce résultat en fonction de la date de la dernière vaccination (s’il y en a eu une).

Le test peut être répété à deux mois d'intervalle. L'augmentation du diamètre d'au moins 10 mm entre ces 2 IDR est en faveur d'une primo-infection tuberculeuse ou d'une infection tuberculeuse latente : c'est le virage tuberculinique.

Un prélèvement de crachats pour dépister la tuberculose pulmonaire

Les crachats du patient sont mis en culture trois jours de suite, pour rechercher la présence du bacille de Koch.

En cas de difficulté à cracher, ou si la personne avale ses crachats, on peut être amené à réaliser trois tubages dans l’estomac (tubages gastriques), le matin à jeun, pour y rechercher la présence du bacille.

Après trois examens négatifs, il faut parfois recourir à une fibroscopie bronchique. Elle s’effectue, sous anesthésie locale de la gorge, à l’aide d’un tube fin, cylindrique et souple, pourvu d'une source de lumière (le fibroscope) qui est introduit par une narine à l'intérieur de latrachée et des bronches. Le tube est relié à une micro-caméra, parfois raccordée à une télévision. Ce dispositif permet au médecin de visualiser plus précisément l'état de la paroi des bronches, d'y repérer des anomalies éventuelles et de prélever des sécrétions bronchiques pour les analyser.

Lorsque le bacille est isolé, un est réalisé pour tester sa sensibilité aux antibiotiques antituberculeux.

Un scanner ou une IRM dans certaines formes de tuberculose

Le scanner thoracique est utile dans certaines formes de tuberculose pulmonaire.

Une IRM peut être prescrite pour rechercher une tuberculeuse osseuse du rachis par exemple.

Une ou une biopsie pour dépister la tuberculose extra-pulmonaire

Pour identifier la bactérie (bacille de Koch) de la tuberculose dans un autre organe que le poumon, on effectue des biopsies (biopsies de ganglion, d'os...) ou des ponctions ( de liquide pleural, recueil de liquide cépalorachidien par ponction lombaire...)

La recherche de la tuberculose des reins se fait quant à elle à partir du recueil des urines.

Lorsque le bacille est isolé, un est réalisé pour tester sa sensibilité aux antibiotiques antituberculeux.

Un test de libération d’interferon gamma (test IGRA pour interferon gamma release assay)

Ce test est effectué sur un prélèvement de sang. Le sang du sujet est mis en contact avec des antigènes spécifiques du bacille de Koch, puis on évalue la réponse sous forme de production d’interféron gamma par certains globules blancs ( T).

Il aide au diagnostic :

  • des formes extra-pulmonaires de la tuberculose, souvent difficiles à étiqueter,
  • des tuberculoses dans lesquelles peu de bactéries sont présentes,
  • chez les enfants migrants de moins de 15 ans venant des zones de forte tuberculeuse,
  • des tuberculoses latentes chez les personnes atteintes du VIH ou pour lesquelles un traitement par anti-TNF alpha doit être mis en route.

Le bilan avant la mise en route du traitement pour tuberculose

Une fois le diagnostic posé, d'autres examens peuvent être réalisés pour compléter le bilan diagnostic :

Tuberculose et démarches médico-administratives

  • La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. Cette démarche anonyme est accomplie par le médecin auprès de l’autorité sanitaire (Agence régionale de santé). Elle permet, si nécessaire, de prendre des mesures pour limiter le risque de contamination dans l’entourage du patient. Doivent ainsi être déclarés :
    • tous les cas de tuberculose confirmés ou suspectés, quel que soit l’âge de la personne,
    • et tous les cas d’infection de tuberculose latente chez les enfants de moins de 15 ans.
  • Sous certaines conditions, la tuberculose peut aussi être reconnue comme maladie professionnelle pour les personnes contaminées dans le cadre de leur travail.
  • Pour son patient atteint de tuberculose, le médecin traitant peut demander une reconnaissance au titre d'affection de longue durée (ALD). Les examens et les soins en rapport avec cette maladie sont alors pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de l’Assurance Maladie.

L'évolution de la tuberculose

Avec un traitement précoce et bien suivi, la « tuberculose pulmonaire » guérit habituellement sans laisser de séquelles. La guérison est confirmée à dix-huit mois après le début du traitement par un examen clinique et radiographique.

Dans les formes extra-pulmonaires de tuberculose, des séquelles sont plus fréquentes : de la , séquelles neurologiques, diminution de la fertilité...

Dans tous les cas, si le traitement n’est pas suivi correctement, la guérison de la tuberculose ne peut pas être obtenue et le bacille de Koch devient résistant aux médicaments habituels obligeant à des traitements plus lourds et plus compliqués.

  • Haute Autorité de santé (HAS). Tuberculose. Guide médecin Affection de longue durée. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine ; 2007 [consulté le 15 mai 2021]
  • Haute Autorité de santé (HAS). Tuberculose. Actes et prestations. Site internet : HAS. Saint-Denis La Plaine ; 2017 [consulté le 15 mai 2021]
  • Institut national de la santé et de la recherche médicale. Tuberculose. Site internet : Inserm. Paris ; 2016 [consulté le 15 mai 2021]
  • Collège des universitaires de maladies infectieuses et tropicales. ECN Pilly 2020. 6ème édition Alinéa Plus. Paris
  • Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (INRS). Tuberculose. Mycobacterium tuberculosis. Site internet : INRS. Paris ; 2018 [consulté le 15 mai 2021]